Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2026

Hipertensão arterial resistente: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra C. Diante de paciente em uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas (BRA, BCC e diurético tiazídico) com PA não controlada, a suspeita é de hipertensão arterial resistente (HAR). A conduta inicial, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, é confirmar o diagnóstico com MAPA ou MRPA, para excluir pseudorresistência, especialmente o efeito do avental branco — que está presente em cerca de 30% dos casos. Apenas após essa confirmação, o tratamento deve ser otimizado, sendo a espironolactona o quarto fármaco de escolha.

A hipertensão arterial resistente é definida como a PA não controlada (≥ 140/90 mmHg) apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo uma delas um diurético, ou PA controlada com uso de quatro ou mais fármacos. O paciente do caso preenche os critérios: está em uso de losartana (BRA), anlodipino (BCC) e clortalidona (diurético tiazídico), todos em doses máximas, há mais de seis meses, com boa aderência e sem uso de medicações que interfiram no controle pressórico. A PA de 152 x 96 mmHg confirma a falta de controle.

O passo fundamental antes de rotular o paciente como portador de HAR verdadeira é excluir a pseudorresistência. A pseudorresistência ocorre quando a PA elevada no consultório não reflete a PA real do paciente, sendo as principais causas o efeito do avental branco, a má aderência ao tratamento, a inadequação da técnica de medida e o uso de medicações que elevam a PA (como AINEs, corticoides, descongestionantes). A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda fortemente a realização de MAPA ou MRPA para confirmar o diagnóstico de HAR, conforme o Quadro 14.5, que lista a "Confirmação de hipertensão resistente" como indicação para ambos os métodos.

A importância dessa etapa é enorme: estudos mostram que até 30% dos pacientes com suspeita de HAR apresentam, na verdade, efeito do avental branco, ou seja, não têm HAR verdadeira. Iniciar um quarto fármaco (como espironolactona) sem confirmar o diagnóstico exporia o paciente a riscos desnecessários de efeitos adversos (hiperpotassemia, ginecomastia) sem benefício real. Da mesma forma, investigar hipertensão secundária de forma ampla antes de confirmar a HAR verdadeira seria um desperdício de recursos e poderia levar a diagnósticos equivocados.

Somente após a confirmação da HAR verdadeira (PA elevada na MAPA/MRPA), o tratamento deve ser otimizado. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda, com força FORTE e evidência ALTA, o uso de espironolactona (ou eplerenona) como quarto fármaco para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) quando não atingidas com três classes iniciais. Essa recomendação se baseia no papel central do hiperaldosteronismo e da retenção de sódio na fisiopatologia da HAR. O Quadro 16.2 da diretriz de 2020 também orienta: "Adicione espironolactona como 4ª medicação" (recomendação I, evidência A).

A alternativa E, que propõe adicionar espironolactona imediatamente, está incorreta porque pula a etapa de confirmação diagnóstica. A alternativa B, que propõe investigação de hipertensão secundária antes de otimizar o tratamento, também está incorreta, pois a investigação de causas secundárias é indicada após a confirmação da HAR verdadeira e, mesmo assim, não substitui a otimização terapêutica. A alternativa A, que propõe substituir clortalidona por furosemida, está incorreta porque o diurético de alça é reservado para pacientes com TFG ≤ 30 mL/min ou ICC, o que não é o caso. A alternativa D, que propõe betabloqueador como quarto fármaco, contraria a recomendação de espironolactona como quarta medicação.

Guarde a sequência lógica: suspeita de HAR → confirmar com MAPA/MRPA (excluir pseudorresistência) → otimizar tratamento (espironolactona como 4º fármaco) → investigar causas secundárias se necessário. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam inverter.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Substituir a clortalidona por furosemida está errado. O diurético de alça (furosemida) é indicado apenas em situações específicas, como TFG ≤ 30 mL/min ou insuficiência cardíaca congestiva, conforme o Quadro 16.2 da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020. O paciente não apresenta essas condições. Além disso, a clortalidona é um diurético tiazídico de longa duração, preferido na HAR por seu efeito mais potente e prolongado. A obesidade, por si só, não é indicação para diurético de alça.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar investigação de hipertensão secundária antes de otimizar o tratamento está errado. A investigação de causas secundárias (hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal, etc.) é indicada após a confirmação da HAR verdadeira e, mesmo assim, não substitui a otimização terapêutica. O primeiro passo é sempre confirmar o diagnóstico com MAPA/MRPA, excluindo pseudorresistência. A investigação precoce, sem confirmação diagnóstica, pode levar a exames desnecessários e atrasar o tratamento adequado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar MAPA para confirmar o diagnóstico de HAR verdadeira e excluir pseudorresistência é a conduta inicial correta. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (Quadro 14.5) lista a "Confirmação de hipertensão resistente" como indicação formal para MAPA e MRPA. O efeito do avental branco está presente em cerca de 30% dos pacientes com suspeita de HAR, e sua exclusão é essencial antes de qualquer mudança terapêutica. A MAPA também avalia o padrão de descenso noturno, importante na HAR.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adicionar betabloqueador como quarto fármaco está errado. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda, com força FORTE e evidência ALTA, o uso de espironolactona (ou eplerenona) como quarto fármaco na HAR. Os betabloqueadores são considerados quinta ou sexta opção (Quadro 16.2 da diretriz de 2020: "Adicione BB e/ou clonidina como 5ª/6ª medicação"), reservados para situações específicas como DAC, IC ou taquiarritmias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Adicionar espironolactona imediatamente está errado porque pula a etapa de confirmação diagnóstica. Embora a espironolactona seja o quarto fármaco de escolha na HAR verdadeira, sua introdução só está indicada após a exclusão de pseudorresistência (efeito do avental branco, má aderência, etc.). Iniciar o fármaco sem confirmar o diagnóstico expõe o paciente a riscos de hiperpotassemia e ginecomastia sem benefício comprovado. A sequência correta é: confirmar HAR com MAPA/MRPA → otimizar tratamento com espironolactona.

Gabarito: letra C