Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2026

Dispepsia funcional: manejo da falha terapêutica com IBP

Gabarito: letra D. Em paciente com dispepsia funcional que apresenta resposta parcial ao inibidor de bomba de prótons (IBP), a conduta recomendada é iniciar antidepressivo tricíclico em dose baixa (ex.: amitriptilina 10 mg à noite), podendo manter o IBP — exatamente o que a alternativa D propõe. Essa é a conduta baseada em evidências para dispepsia funcional refratária, conforme diretrizes de gastroenterologia.

A dispepsia funcional é definida pela presença de sintomas originados da região gastroduodenal (plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor ou queimação epigástrica) na ausência de doença orgânica que os justifique, após investigação adequada. No caso, a endoscopia normal e o teste de ureia marcada negativo para H. pylori confirmam o diagnóstico funcional. A paciente apresenta o subtipo síndrome do desconforto pós-prandial (PDS), caracterizado por saciedade precoce e plenitude pós-prandial, que limita suas atividades — sintoma que persiste apesar do uso de omeprazol.

O tratamento da dispepsia funcional é um desafio, pois poucas opções terapêuticas demonstraram efetividade robusta. Os IBPs são a primeira linha, com benefício modesto (redução de risco relativo de 25%, NNT = 6). Quando há resposta parcial ou refratariedade, as opções incluem pró-cinéticos e, principalmente, antidepressivos tricíclicos (ADTs) em dose baixa, que atuam modulando a sensibilidade visceral e o processamento central da dor — mecanismo central na fisiopatologia da dispepsia funcional, especialmente quando há componente de estresse emocional, como no caso descrito.

A escolha da amitriptilina em dose baixa (10–25 mg/dia) é respaldada por estudos que mostram benefício no controle dos sintomas dispépticos refratários, com NNT = 6. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), por outro lado, não demonstraram melhora dos sintomas nos estudos realizados. É importante destacar que a dose baixa de ADT não visa tratar depressão, mas sim modular a nocicepção visceral e melhorar a tolerância aos sintomas — por isso, pode ser usada mesmo sem comorbidade psiquiátrica diagnosticada, embora a presença de estresse relacionado aos sintomas seja um fator que favorece essa abordagem.

A alternativa D está correta ao propor manter o omeprazol (já que houve resposta parcial) e adicionar amitriptilina 10 mg à noite. Essa estratégia de "IBP + neuromodulador" é a mais alinhada com as evidências atuais para dispepsia funcional refratária. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que as tornam inadequadas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Troca o IBP por antagonista H2 (ranitidina), afirmando eficácia semelhante. Os IBPs são superiores aos bloqueadores H2 no controle dos sintomas da dispepsia funcional, sendo a primeira escolha. Além disso, a ranitidina foi retirada do mercado em diversos países por contaminação com nitrosaminas, tornando a conduta ainda mais inadequada. A troca não é recomendada quando há resposta parcial ao IBP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere cintilografia de esvaziamento gástrico para confirmar gastroparesia antes de pró-cinético. Embora a saciedade precoce possa ocorrer na gastroparesia, a paciente tem dispepsia funcional já diagnosticada (endoscopia normal, sem sinais de alarme). A cintilografia não é indicada rotineiramente na dispepsia funcional sem suspeita clínica forte de gastroparesia (ex.: diabetes, pós-cirúrgico). Além disso, a conduta imediata não depende desse exame — a abordagem terapêutica vem primeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar omeprazol para 40 mg duas vezes ao dia. Não há evidência de que doses mais altas de IBP melhorem os sintomas da dispepsia funcional refratária. A supressão ácida já é máxima com dose padrão; o benefício adicional é mínimo. A conduta correta é adicionar neuromodulador, não escalonar o IBP.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar amitriptilina 10 mg à noite, mantendo omeprazol. Essa é a conduta recomendada para dispepsia funcional com resposta parcial ao IBP. Os ADTs em dose baixa modulam a sensibilidade visceral e o processamento central da dor, com benefício demonstrado (NNT = 6). A manutenção do IBP é razoável, pois houve resposta parcial. A dose baixa noturna minimiza efeitos colaterais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender omeprazol e usar metoclopramida como monoterapia, reservando neuromoduladores para depois. A metoclopramida tem eficácia limitada na dispepsia funcional e risco de síndromes extrapiramidais em uso crônico (desaconselhado por > 3 meses). Além disso, os neuromoduladores (ADTs) são uma opção de segunda linha antes de pró-cinéticos em muitos algoritmos, especialmente quando há componente de estresse. A suspensão do IBP que trouxe resposta parcial também não é ideal.

Gabarito: letra D — iniciar amitriptilina em dose baixa, mantendo o IBP, é a conduta mais adequada para dispepsia funcional refratária.