Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2024

Corrimento vaginal: diagnóstico diferencial das vulvovaginites

Gabarito: letra E. O quadro clínico de corrimento amarelo-esverdeado, prurido, disúria e, sobretudo, a presença de diplococos gram-negativos intracelulares na bacterioscopia são altamente sugestivos de infecção por Neisseria gonorrhoeae — a gonorreia. O achado laboratorial é o dado decisivo: diplococos gram-negativos intracelulares são a assinatura clássica do gonococo, distinguindo-o das demais causas de corrimento vaginal.

O corrimento vaginal é uma queixa extremamente comum e sua causa pode ser classificada em infecções endógenas (candidíase e vaginose bacteriana), iatrogênicas e infecções sexualmente transmissíveis (tricomoníase, clamídia e gonorreia). Cada uma tem um perfil clínico e laboratorial próprio, e a chave para o diagnóstico está na integração dos sintomas com os achados do exame especular e da bacterioscopia.

A candidíase vulvovaginal, causada principalmente por Candida albicans, cursa tipicamente com corrimento branco, grumoso, "em nata de leite", acompanhado de prurido intenso. Na bacterioscopia, observam-se leveduras e pseudo-hifas, não diplococos. A vaginose bacteriana, por sua vez, é uma infecção endógena por substituição da flora lactobacilar por bactérias anaeróbias (como Gardnerella vaginalis), manifestando-se com corrimento branco-acinzentado, bolhoso e odor de peixe (teste das aminas positivo), sem prurido significativo e sem diplococos intracelulares.

A tricomoníase, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é a que mais se aproxima clinicamente do quadro descrito: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, espumoso, com odor fétido, prurido e disúria. No entanto, o diagnóstico é feito pela visualização do protozoário flagelado e móvel no exame a fresco, e não por diplococos gram-negativos intracelulares. A clamídia (Chlamydia trachomatis) é uma causa importante de cervicite, frequentemente assintomática, e seu diagnóstico é feito por biologia molecular (NAAT), não por bacterioscopia com diplococos.

A gonorreia, causada pela Neisseria gonorrhoeae, é a única que apresenta o achado patognomônico de diplococos gram-negativos intracelulares na bacterioscopia do corrimento. O quadro clínico de corrimento purulento amarelo-esverdeado, disúria e prurido, em uma mulher jovem sexualmente ativa com parceiro novo e sexo desprotegido, é totalmente compatível. O tratamento preconizado para infecção gonocócica não complicada é ceftriaxona 500 mg IM dose única associada a azitromicina 500 mg (2 comprimidos) VO dose única, ou doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias, para cobertura de possível coinfecção por clamídia.

Guarde a fronteira entre os achados laboratoriais de cada vulvovaginite: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O exame a fresco e a bacterioscopia com coloração de Gram são as ferramentas que separam a gonorreia (diplococos gram-negativos intracelulares) da tricomoníase (protozoário flagelado móvel), da candidíase (leveduras e pseudo-hifas) e da vaginose bacteriana (células-chave e flora mista).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A candidíase vaginal cursa com corrimento branco, grumoso, "em nata de leite", e prurido intenso. Na bacterioscopia, o achado típico é a presença de leveduras e pseudo-hifas, e não diplococos gram-negativos intracelulares. O corrimento amarelo-esverdeado e a disúria são atípicos para candidíase não complicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vaginose bacteriana é uma infecção endógena, não uma IST, caracterizada por corrimento branco-acinzentado, bolhoso, com odor de peixe (teste das aminas positivo). Na bacterioscopia, observam-se células-chave (clue cells) e flora mista, sem diplococos gram-negativos intracelulares. O prurido e a disúria não são sintomas proeminentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, com prurido e disúria, sendo a principal confusão clínica com a gonorreia. No entanto, o diagnóstico é feito pela visualização do protozoário flagelado e móvel no exame a fresco, e não por diplococos gram-negativos intracelulares. A presença desses diplococos é o diferencial que aponta para a gonorreia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A clamídia é uma causa de cervicite frequentemente assintomática, podendo causar corrimento mucopurulento e disúria. Seu diagnóstico é feito por biologia molecular (NAAT), e não por bacterioscopia com diplococos gram-negativos intracelulares. A presença desses diplococos é específica da infecção gonocócica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de diplococos gram-negativos intracelulares na bacterioscopia é o achado clássico e altamente específico da infecção por Neisseria gonorrhoeae. O quadro clínico de corrimento amarelo-esverdeado, prurido, disúria e história de sexo desprotegido com novo parceiro reforça o diagnóstico de gonorreia. O tratamento preconizado é ceftriaxona 500 mg IM dose única associada a azitromicina 500 mg VO dose única (ou doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias) para cobertura de coinfecção por clamídia.

Gabarito: letra E