GabaritoC — Propofol.
Gabarito: letra C (Propofol). Entre os agentes listados, o propofol é o que causa a depressão mais pronunciada da contratilidade miocárdica, por reduzir o influxo de cálcio nos miócitos e promover vasodilatação, resultando em queda da pressão arterial e do débito cardíaco. Os anestésicos halogenados (sevoflurano, desflurano, isoflurano) também deprimem o miocárdio, mas de forma dose-dependente e menos intensa que o propofol; a cetamina, por sua vez, é conhecida por estimular o sistema cardiovascular, aumentando a contratilidade, a frequência cardíaca e a pressão arterial.
O propofol (2,6-diisopropilfenol) é um anestésico intravenoso amplamente utilizado para indução e manutenção da anestesia. Seu mecanismo de ação envolve a potencialização do ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. No coração, o propofol exerce efeito inotrópico negativo direto, ou seja, reduz a força de contração do miocárdio. Esse efeito decorre, principalmente, da inibição dos canais de cálcio tipo L nos miócitos cardíacos, diminuindo a entrada de cálcio durante o potencial de ação e, consequentemente, a contratilidade. Além disso, o propofol causa vasodilatação periférica, tanto por ação direta na musculatura lisa vascular quanto por redução do tônus simpático, o que contribui para a hipotensão arterial observada após a indução. A combinação de inotropismo negativo e vasodilatação resulta em queda significativa da pressão arterial média, especialmente em pacientes hipovolêmicos, idosos ou com disfunção ventricular prévia.
Os anestésicos voláteis halogenados — sevoflurano, desflurano e isoflurano — também produzem depressão miocárdica dose-dependente, mas com características distintas. Eles reduzem a contratilidade por interferirem no manuseio intracelular de cálcio e na sensibilidade das proteínas contráteis ao cálcio. No entanto, a magnitude da depressão miocárdica é menor que a do propofol em doses equipotentes, e esses agentes também causam vasodilatação, com queda da resistência vascular periférica. O isoflurano, por exemplo, é um potente vasodilatador coronariano e causa menos depressão miocárdica que o halotano (não listado na questão). O sevoflurano e o desflurano têm perfil hemodinâmico semelhante, com depressão miocárdica moderada e redução da pressão arterial principalmente por vasodilatação. Uma diferença importante é que o desflurano, em concentrações elevadas ou durante aumento rápido da concentração inspirada, pode causar estimulação simpática transitória, com aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, o que pode mascarar parcialmente seu efeito depressor.
A cetamina é o agente que foge completamente ao padrão dos demais. Trata-se de um anestésico dissociativo que atua como antagonista dos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) no sistema nervoso central. Seu efeito cardiovascular é estimulante: aumenta a contratilidade cardíaca, a frequência cardíaca e a pressão arterial, por meio da liberação de catecolaminas endógenas (estimulação simpática central e inibição da recaptação de noradrenalina). Por essa razão, a cetamina é o agente de escolha para indução anestésica em pacientes com instabilidade hemodinâmica, choque ou hipovolemia, nos quais a depressão cardiovascular deve ser evitada. A exceção ocorre em pacientes com depleção grave de catecolaminas (ex.: choque refratário), nos quais o efeito estimulante pode não se manifestar e a cetamina pode, paradoxalmente, causar depressão miocárdica.
A pegadinha desta questão está em associar os anestésicos voláteis (sevoflurano, desflurano, isoflurano) a uma depressão miocárdica mais intensa que a do propofol, quando na verdade o propofol é o mais depressor entre as opções. O candidato que memoriza que "os halogenados deprimem o coração" pode marcar qualquer um deles, mas a comparação direta entre os agentes revela que o propofol tem o efeito inotrópico negativo mais pronunciado. A cetamina, por outro lado, é o único agente que aumenta a contratilidade, sendo um distrator clássico para quem não conhece seu perfil hemodinâmico.
Guarde a ordem decrescente de depressão miocárdica entre os agentes listados: propofol > halogenados (sevoflurano ≈ desflurano ≈ isoflurano) > cetamina (que estimula). É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.
O sevoflurano é um anestésico volátil halogenado que causa depressão miocárdica dose-dependente, mas em menor magnitude que o propofol. Seu efeito hipotensor decorre principalmente de vasodilatação periférica, e não de um efeito inotrópico negativo intenso. Em concentrações clínicas usuais, a depressão da contratilidade é moderada e bem tolerada na maioria dos pacientes.
O desflurano, assim como o sevoflurano, é um halogenado com depressão miocárdica moderada. Uma particularidade é que, em concentrações elevadas ou com aumento rápido da concentração inspirada, pode causar estimulação simpática reflexa, com taquicardia e hipertensão transitórias. Essa característica torna seu efeito depressor ainda menos pronunciado em algumas situações, mas não o coloca como o agente mais depressor da lista.
O propofol é o agente com o efeito inotrópico negativo mais pronunciado entre as opções. Ele reduz a contratilidade cardíaca por inibição dos canais de cálcio tipo L nos miócitos e causa vasodilatação periférica, resultando em queda significativa da pressão arterial e do débito cardíaco após a indução. Essa é uma característica bem estabelecida e que exige cautela em pacientes com reserva cardiovascular limitada.
O isoflurano é um halogenado que causa depressão miocárdica moderada, semelhante ao sevoflurano e ao desflurano. É um potente vasodilatador coronariano e seu efeito hipotensor deve-se mais à redução da resistência vascular periférica do que a um efeito inotrópico negativo intenso. Não é o agente com depressão mais pronunciada da contratilidade.
A cetamina é o único agente da lista que aumenta a contratilidade cardíaca, a frequência cardíaca e a pressão arterial, por estimulação simpática central e liberação de catecolaminas. É o agente de escolha para indução em pacientes hemodinamicamente instáveis. Portanto, está na direção oposta ao que a questão pede.
A banca explora a confusão entre "depressão miocárdica" e "hipotensão". Todos os agentes, exceto a cetamina, podem causar hipotensão, mas por mecanismos diferentes: os halogenados deprimem menos o miocárdio e agem mais por vasodilatação; o propofol combina inotropismo negativo intenso com vasodilatação. O candidato que associa "hipotensão" a "depressão da contratilidade" pode marcar qualquer halogenado, mas a comparação direta revela o propofol como o mais depressor. Fique atento: a cetamina é o único que estimula o coração — se a questão perguntasse qual aumenta a contratilidade, seria ela.
Para questões de anestésicos e hemodinâmica, monte uma tabela mental com os efeitos cardiovasculares de cada agente: propofol (↓↓ contratilidade, ↓↓ PA), halogenados (↓ contratilidade moderada, ↓↓ PA por vasodilatação), cetamina (↑ contratilidade, ↑↑ PA, ↑ FC), etomidato (estável, pouco efeito cardiovascular), benzodiazepínicos (↓ leve). Essa comparação resolve a maioria das questões sobre o tema.
Gabarito: letra C
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