Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2024

Avaliação pré-anestésica em paciente idoso com comorbidades

Gabarito: letra E. O teste ergométrico não é uma consideração rotineiramente indicada na avaliação pré-anestésica de um paciente de 85 anos com HAS, DM2 e DPOC para prostatectomia radical; a avaliação da capacidade funcional é feita clinicamente pela anamnese (tolerância ao exercício, METs), e não por teste ergométrico de rotina. As demais alternativas (função renal, ECG, apneia do sono, função cognitiva) são avaliações pertinentes nesse cenário, conforme as diretrizes de avaliação pré-operatória (ACC/AHA).

A avaliação pré-anestésica é o processo de reconhecimento e estratificação do risco perioperatório, que começa com anamnese e exame físico completos. O objetivo é identificar condições clínicas que possam influenciar a conduta anestésica e cirúrgica, otimizar o estado do paciente e planejar estratégias para reduzir morbimortalidade. Em pacientes idosos com múltiplas comorbidades, como o caso apresentado (HAS, DM2 e DPOC), essa avaliação é ainda mais criteriosa, pois cada comorbidade adiciona camadas de risco específicas.

A diretriz da ACC/AHA orienta que exames complementares pré-operatórios sejam feitos apenas para condições clínicas específicas, com base na anamnese e no exame físico. O ECG de repouso de 12 derivações é recomendado na avaliação inicial de pacientes com fatores de risco cardíaco, como hipertensão e diabetes. A função renal deve ser avaliada porque influencia diretamente a farmacocinética de muitos anestésicos e analgésicos, exigindo ajuste de dose. A investigação de apneia do sono é relevante pelo risco de complicações respiratórias no perioperatório, especialmente em paciente com DPOC. A avaliação da função cognitiva e da capacidade funcional é fundamental no idoso, pois impacta na recuperação pós-operatória e na capacidade de compreender e aderir às orientações.

A avaliação da capacidade funcional, no entanto, é feita predominantemente pela história clínica, questionando sobre a tolerância ao exercício (capacidade de andar quarteirões, subir escadas, realizar atividades de vida diária). O teste ergométrico é um exame complementar que avalia a resposta cardiovascular ao esforço, mas não é indicado de rotina na avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca, especialmente em paciente idoso com limitações funcionais e comorbidades que podem contraindicar o esforço máximo. A diretriz ACC/AHA menciona que a avaliação da tolerância ao exercício é mais aplicável em pacientes que relatam piora dos sintomas cardiopulmonares induzidos pelo exercício, pacientes que podem se beneficiar de testes cardíacos não invasivos, e pacientes com DAC conhecida ou múltiplos fatores de risco e capacidade de se exercitar. No caso, o paciente tem 85 anos, DPOC e provavelmente baixa capacidade funcional, o que torna o teste ergométrico de rotina uma conduta inadequada e até arriscada.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é avaliação clínica (anamnese, exame físico, ECG de repouso) do que é teste provocativo (teste ergométrico). A banca explora a confusão entre "avaliar a capacidade física" (que é feito clinicamente) e "realizar teste ergométrico" (que é um exame específico, não rotineiro). O candidato pode ser induzido a considerar o teste ergométrico como uma forma válida de avaliar a capacidade física, mas a diretriz não o recomenda de rotina nesse perfil de paciente.

Guarde a distinção entre avaliação clínica da capacidade funcional (sempre indicada, pela anamnese) e teste ergométrico (exame complementar, indicado seletivamente): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

Avaliar a função renal e a dosagem de creatinina é uma consideração importante. A função renal influencia a farmacocinética de muitos fármacos usados na anestesia (como opioides, benzodiazepínicos e relaxantes musculares), e o ajuste de dose é essencial para evitar toxicidade e efeitos adversos prolongados. Em paciente idoso com DM2, a função renal pode estar comprometida, mesmo com creatinina sérica normal, devido à sarcopenia. Portanto, a avaliação da função renal é pertinente e necessária.

Alternativa B — ✅ Correta

Realizar ECG para detectar arritmias e outras alterações é uma consideração importante. O paciente tem HAS e DM2, fatores de risco para doença cardiovascular. A diretriz ACC/AHA recomenda ECG de repouso de 12 derivações na avaliação inicial de pacientes com fatores de risco cardíaco submetidos a cirurgia não cardíaca. O ECG pode identificar arritmias, sinais de isquemia, hipertrofia ventricular esquerda e outras alterações que influenciam o risco perioperatório e a conduta anestésica.

Alternativa C — ✅ Correta

Investigar a presença de apneia do sono e solicitar polissonografia, se necessário, é uma consideração importante. A apneia obstrutiva do sono (AOS) é comum em pacientes com DPOC (síndrome de sobreposição) e está associada a maior risco de complicações respiratórias e cardiovasculares no perioperatório. A identificação da AOS permite planejar estratégias de monitorização e manejo da via aérea, além de orientar o uso de CPAP no pós-operatório. A polissonografia é solicitada quando há suspeita clínica, não de rotina.

Alternativa D — ✅ Correta

Avaliar a função cognitiva e a capacidade de realizar atividades de vida diária é uma consideração importante. Em pacientes idosos, a função cognitiva pré-existente é um preditor de delirium pós-operatório e de pior recuperação funcional. A capacidade funcional (AVDs) reflete a reserva fisiológica e ajuda a estimar o risco de complicações e a necessidade de suporte pós-operatório. Essa avaliação é parte essencial da avaliação geriátrica no perioperatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

Realizar teste ergométrico para avaliar a capacidade física do paciente não é uma consideração importante de rotina. A capacidade funcional deve ser avaliada clinicamente, pela anamnese, questionando sobre a tolerância ao exercício (capacidade de andar, subir escadas, realizar AVDs). O teste ergométrico é um exame provocativo que não é indicado de rotina na avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca, especialmente em paciente idoso com DPOC e provável baixa capacidade funcional, onde o esforço máximo pode ser contraindicado ou de alto risco. A diretriz ACC/AHA reserva o teste ergométrico para situações específicas, como pacientes com DAC conhecida ou sintomas cardiopulmonares induzidos pelo exercício que possam se beneficiar de testes não invasivos.

Gabarito: letra E — a única alternativa que não representa uma consideração importante na avaliação pré-anestésica deste paciente.