Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST: Estratégia de Reperfusão

Gabarito: letra D (Angioplastia primária - PCI). No IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a reperfusão mais eficaz é a angioplastia coronariana primária (ICP primária), desde que realizada em tempo hábil (idealmente < 120 minutos do primeiro contato médico) por equipe experiente em centro com hemodinâmica disponível. A trombólise é a alternativa quando a ICP primária não está disponível em tempo adequado, e a angioplastia de resgate é reservada para falência da fibrinólise. O enunciado descreve um paciente com oclusão total da artéria descendente anterior, sem contraindicações, em cenário de pronto-socorro — contexto em que a ICP primária é a estratégia de escolha, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

O IAMCSST é a manifestação mais grave da síndrome coronariana aguda, caracterizada pela oclusão total e aguda de uma artéria coronária epicárdica, levando à isquemia transmural. O objetivo central do tratamento é a reperfusão miocárdica o mais precocemente possível, pois o tempo de isquemia é diretamente proporcional à extensão da necrose. A reperfusão pode ser feita por duas vias principais: a fibrinólise (trombólise farmacológica) e a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária. A escolha entre elas depende fundamentalmente do tempo decorrido desde o início dos sintomas e da disponibilidade de um serviço de hemodinâmica.

A ICP primária é a estratégia preferencial, pois promove reperfusão mecânica com maior taxa de sucesso, menor risco de sangramento e menor taxa de reoclusão quando comparada à fibrinólise. As diretrizes recomendam que, se o paciente chega a um hospital com capacidade de realizar ICP em até 120 minutos do primeiro contato médico, esta deve ser a conduta de escolha. A fibrinólise é indicada quando a ICP primária não está disponível em tempo hábil (ou seja, quando o tempo para transferência a um centro de hemodinâmica excederia 120 minutos), e não houver contraindicações ao uso de fibrinolíticos. A angioplastia de resgate é uma estratégia de salvamento, indicada quando a fibrinólise falha — ou seja, quando não há sinais de reperfusão (melhora da dor, redução > 50% do supradesnivelamento do ST, arritmias de reperfusão) após 60-90 minutos da administração do fibrinolítico.

A estratégia fármaco-invasiva é outra abordagem, na qual o paciente recebe fibrinólise e, rotineiramente, é transferido para coronariografia e angioplastia, mesmo com sinais de reperfusão. Já a angioplastia facilitada (fibrinólise antes da ICP primária programada) é contraindicada, pois estudos demonstraram aumento de mortalidade, reinfarto e AVC. O tratamento conservador, com apenas antianginosos, é inadequado no IAMCSST, pois não promove reperfusão e deixa o miocárdio em risco de necrose extensa.

A pegadinha desta questão está em distinguir as estratégias de reperfusão e suas indicações precisas. O candidato pode confundir a angioplastia de resgate (para falência da fibrinólise) com a ICP primária (estratégia inicial de escolha). O enunciado não menciona falência de fibrinólise, mas sim um paciente com oclusão total da DA, o que reforça a indicação de reperfusão mecânica imediata. A banca também pode tentar confundir com a fibrinólise, que seria indicada apenas se a ICP não estivesse disponível em tempo hábil.

Guarde a hierarquia das estratégias de reperfusão no IAMCSST: ICP primária > fibrinólise (se ICP não disponível em tempo hábil) > angioplastia de resgate (se fibrinólise falhou). É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombólise farmacológica é uma estratégia de reperfusão válida, mas não é a mais adequada quando a ICP primária está disponível em tempo hábil. O enunciado não traz contraindicações à fibrinólise, mas também não indica que a ICP não esteja disponível. A diretriz prioriza a ICP primária como estratégia de escolha, reservando a fibrinólise para quando a ICP não pode ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico. A alternativa erra ao não considerar a superioridade da ICP primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cateterismo cardíaco diagnóstico é um procedimento para avaliar a anatomia coronariana, mas não é uma estratégia de reperfusão. No IAMCSST, o objetivo é restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível, e o cateterismo diagnóstico, por si só, não promove reperfusão. A conduta correta é a ICP primária, que combina o diagnóstico com o tratamento (angioplastia e stent). A alternativa confunde o procedimento diagnóstico com a terapêutica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fibrinólise seguida de angioplastia de resgate é uma estratégia para falência da fibrinólise. Ou seja, o paciente recebe o fibrinolítico e, se não houver sinais de reperfusão (melhora da dor, redução > 50% do ST, arritmias de reperfusão), é encaminhado para angioplastia de resgate. No enunciado, o paciente chega ao pronto-socorro com IAMCSST e oclusão total da DA, sem menção a tentativa prévia de fibrinólise. Portanto, a estratégia inicial de escolha é a ICP primária, não a fibrinólise com resgate. A alternativa erra ao indicar uma estratégia de salvamento como primeira opção.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angioplastia coronariana primária (ICP primária) é a estratégia de reperfusão de escolha no IAMCSST, conforme diretrizes da SBC e da ACC/AHA. O paciente descrito tem oclusão total da artéria descendente anterior, o que configura um infarto extenso com alto risco. A ICP primária, realizada em tempo hábil (idealmente < 120 minutos do primeiro contato médico), promove reperfusão mecânica com alta taxa de sucesso, restaurando o fluxo coronariano e limitando a extensão da necrose. A alternativa está correta ao indicar a ICP primária como a estratégia mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento conservador com antianginosos é inadequado no IAMCSST. Essa condição é uma emergência médica que exige reperfusão imediata (ICP primária ou fibrinólise). O tratamento conservador não promove reperfusão, deixando o miocárdio em isquemia prolongada, o que leva à necrose extensa, disfunção ventricular e alto risco de complicações (choque cardiogênico, arritmias fatais). A alternativa erra ao propor uma conduta que não trata a causa da oclusão coronariana.

Gabarito: letra D