Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Sopro Pancardíaco: Diagnóstico Diferencial das Valvopatias

Gabarito: letra D. O sopro descrito — pancardíaco (holossistólico), audível em todo o precórdio, com irradiação para a linha axilar e o dorso — é a assinatura clássica da insuficiência mitral, regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole. A irradiação para a axila é o dado semiótico que fecha o diagnóstico, pois o jato regurgitante se dirige exatamente para essa direção.

A insuficiência mitral (IM) é uma valvopatia em que a valva mitral não coapta adequadamente, permitindo refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole ventricular. As principais causas são a doença reumática, o prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio — este último, aliás, é o mecanismo mais provável no paciente do enunciado, que tem doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca congestiva: a disfunção ou ruptura de músculo papilar leva à regurgitação mitral aguda ou crônica.

O sopro da IM é holossistólico (pancardíaco), ou seja, ocupa toda a sístole, em configuração de platô ou faixa, com timbre de jato de vapor. Sua sede é o foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular), e a irradiação típica é para a axila esquerda e o dorso — exatamente o que o enunciado descreve. Essa irradiação é o elemento-chave que o diferencia dos demais sopros sistólicos.

Para entender por que as outras alternativas estão erradas, é preciso dominar a semiótica dos sopros cardíacos. Cada valvopatia tem uma "impressão digital" auscultatória: o foco onde é mais bem audível, o tempo do ciclo cardíaco em que ocorre, a configuração e a irradiação. A banca explora justamente a confusão entre os sopros sistólicos (estenose aórtica, insuficiência mitral, prolapso mitral) e os diastólicos (insuficiência aórtica, estenose mitral).

A pegadinha central desta questão é a palavra "pancardíaco". O candidato pode associá-la a um sopro que "pega o coração inteiro" e pensar em estenose aórtica, que é o sopro sistólico mais comum no idoso. Mas o termo técnico "pancardíaco" (ou holossistólico) descreve a duração do sopro — ele ocupa toda a sístole — e não a sua localização. A estenose aórtica, por ser um sopro de ejeção, é meso-telessistólico, em crescendo-decrescendo, e irradia para o pescoço, não para a axila.

Guarde a fronteira que separa as alternativas: sopro sistólico com irradiação para axila = insuficiência mitral; sopro sistólico com irradiação para pescoço = estenose aórtica; sopro diastólico = insuficiência aórtica ou estenose mitral. É nesse contraste que a questão se resolve.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose aórtica produz sopro sistólico de ejeção, em crescendo-decrescendo, rude, localizado no foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para o pescoço (seguindo o trajeto das carótidas) e para a região infraclavicular direita. Não é pancardíaco (é meso-telessistólico) e não irradia para a axila. Além disso, costuma apresentar frêmito sistólico e pulso anacrótico — achados não descritos no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica gera sopro diastólico, em decrescendo, aspirativo, audível nos focos aórtico e aórtico acessório (borda esternal esquerda). O enunciado descreve sopro pancardíaco (sistólico), o que exclui esta alternativa. A insuficiência aórtica cursa com sinais periféricos de grande pressão diferencial (pulso em martelo d'água, dança das artérias, sinal de Musset), que não aparecem no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz sopro diastólico, em ruflar, com estalido de abertura, localizado no foco mitral. É diastólica, não sistólica, portanto não pode ser pancardíaca. A estenose mitral é mais comum em mulheres jovens com história de febre reumática, não se encaixando no perfil do paciente (idoso, coronariopata).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência mitral é a única alternativa que produz sopro holossistólico (pancardíaco), em platô, no foco mitral, com irradiação para a axila esquerda e o dorso — descrição idêntica à do enunciado. No paciente idoso com doença arterial coronariana, a causa mais provável é a disfunção isquêmica do músculo papilar, que impede a coaptação adequada das cúspides mitrais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O prolapso da válvula mitral produz sopro mesossistólico ou telessistólico (não pancardíaco), frequentemente precedido por um clique mesossistólico. O sopro é tardio na sístole, pois a regurgitação ocorre apenas quando o prolapso se acentua no final da sístole. A irradiação pode ser para a axila, mas a configuração temporal (telessistólica) não corresponde ao sopro pancardíaco descrito.

Gabarito: letra D — Insuficiência mitral.