Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Comunicação interventricular perimembranosa com shunt bidirecional

Gabarito: letra C. Em uma CIV perimembranosa com shunt bidirecional, a melhor opção terapêutica é a cirurgia de correção da comunicação interventricular, pois o shunt bidirecional indica que o defeito é grande e não restritivo, com risco iminente de desenvolvimento de doença vascular pulmonar obstrutiva irreversível (síndrome de Eisenmenger). O fechamento cirúrgico precoce é a conduta indicada para interromper a progressão da hipertensão pulmonar e prevenir complicações a longo prazo.

A comunicação interventricular (CIV) é uma cardiopatia congênita caracterizada por uma comunicação entre os ventrículos direito e esquerdo. O comportamento hemodinâmico do defeito depende fundamentalmente do seu tamanho e da resistência vascular pulmonar (RVP). Em defeitos pequenos (restritivos), a RVP é normal e o shunt é tipicamente da esquerda para a direita, com pequeno volume. Em defeitos grandes (não restritivos), as pressões sistólicas do ventrículo esquerdo são transmitidas à circulação pulmonar, levando a um aumento progressivo da RVP. Quando a RVP excede a resistência vascular sistêmica, o shunt se reverte, tornando-se bidirecional ou da direita para a esquerda — a chamada fisiologia de Eisenmenger.

O shunt bidirecional é um sinal de alerta: indica que a doença vascular pulmonar já está se estabelecendo, mas ainda não é totalmente irreversível. Nesse cenário, a correção cirúrgica da CIV é a melhor opção, pois interrompe o fluxo sanguíneo anormal e impede a progressão para a hipertensão pulmonar fixa. O fechamento percutâneo (cateterismo) ou o implante de dispositivo de oclusão são opções para defeitos selecionados, geralmente pequenos e restritivos, com anatomia favorável — não para defeitos grandes com shunt bidirecional, onde o risco de complicações e a necessidade de correção cirúrgica são maiores.

O tratamento medicamentoso e o acompanhamento clínico isolado são insuficientes para um defeito grande com shunt bidirecional, pois não corrigem a causa e permitem a progressão da doença vascular pulmonar. A cirurgia, por sua vez, oferece a chance de reverter ou estabilizar a hipertensão pulmonar, melhorando o prognóstico a longo prazo.

A distinção crucial é entre CIV pequena (restritiva) e CIV grande (não restritiva). Na pequena, o acompanhamento clínico é adequado; na grande, com shunt bidirecional, a cirurgia é mandatória. A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno que não reconhece a gravidade do shunt bidirecional pode optar por conduta conservadora, errando a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento medicamentoso para controle da pressão arterial não é a melhor opção terapêutica para uma CIV com shunt bidirecional. Embora o controle da pressão arterial possa ser um adjuvante no manejo da hipertensão pulmonar, ele não corrige o defeito anatômico e não interrompe a progressão da doença vascular pulmonar. A correção cirúrgica é necessária para tratar a causa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico com avaliação periódica é indicado para CIVs pequenas e assintomáticas, sem repercussão hemodinâmica significativa. No caso de uma CIV grande com shunt bidirecional, o acompanhamento isolado é insuficiente, pois permite a progressão para a síndrome de Eisenmenger, com complicações graves e irreversíveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia de correção da comunicação interventricular é a melhor opção terapêutica para uma CIV perimembranosa com shunt bidirecional. O shunt bidirecional indica que o defeito é grande e não restritivo, com risco de desenvolvimento de doença vascular pulmonar obstrutiva. A correção cirúrgica precoce interrompe o shunt, previne a progressão da hipertensão pulmonar e melhora o prognóstico a longo prazo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O procedimento de cateterismo para fechamento percutâneo da CIV é uma opção para defeitos selecionados, geralmente pequenos e restritivos, com anatomia favorável. Em uma CIV grande com shunt bidirecional, o fechamento percutâneo não é a melhor opção, pois o risco de complicações é maior e a correção cirúrgica é mais adequada para interromper a progressão da doença vascular pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O implante de dispositivo de oclusão da comunicação interventricular é uma técnica percutânea, com indicações semelhantes ao cateterismo. Para uma CIV grande com shunt bidirecional, o implante de dispositivo não é a melhor opção, pois a correção cirúrgica é preferível para tratar o defeito e prevenir a progressão da hipertensão pulmonar.

Gabarito: letra C