Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Hipertensão Pulmonar na DPOC: Cor Pulmonale

Gabarito: letra D. Em paciente com DPOC, a principal causa da hipertensão pulmonar é a própria doença pulmonar obstrutiva crônica, que, por mecanismos de hipoxemia crônica e vasoconstrição, leva ao aumento da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, à hipertensão pulmonar (classificada como Grupo 3 na classificação clínica). As demais alternativas representam outras causas de hipertensão pulmonar, mas não a principal neste contexto específico.

A hipertensão pulmonar (HP) é definida como a elevação da pressão arterial pulmonar média (PAPm) acima de 20 mmHg em repouso. No paciente com DPOC, a fisiopatologia da HP está intimamente ligada à hipoxemia crônica. A obstrução das vias aéreas e a destruição do parênquima pulmonar (enfisema) levam a um desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (V/Q), com áreas do pulmão mal ventiladas, mas ainda perfundidas. Essa hipoxemia alveolar desencadeia uma vasoconstrição das arteríolas pulmonares (vasoconstrição hipóxica), que, inicialmente, é um mecanismo compensatório para redirecionar o fluxo sanguíneo para áreas melhor ventiladas. Porém, na DPOC avançada, essa vasoconstrição torna-se crônica e difusa, levando à remodelação vascular, com proliferação de células musculares lisas e fibrose da íntima, aumentando permanentemente a resistência vascular pulmonar.

O aumento da resistência vascular pulmonar sobrecarrega o ventrículo direito, que precisa gerar mais pressão para bombear o sangue através da circulação pulmonar. Essa sobrecarga crônica leva à hipertrofia e, eventualmente, à dilatação e insuficiência do ventrículo direito, condição conhecida como cor pulmonale. Portanto, a DPOC é a causa primária da hipertensão pulmonar nesse paciente, e as outras opções, embora possam causar HP, não são a principal etiologia no contexto apresentado.

A classificação clínica da hipertensão pulmonar divide as causas em cinco grupos, sendo a DPOC pertencente ao Grupo 3: HP devido a doenças pulmonares ou hipóxia. Essa classificação é fundamental para o raciocínio clínico, pois direciona a investigação e o tratamento. A compreensão da fisiopatologia, com a hipoxemia como gatilho central, é o critério decisivo para diferenciar a causa da HP neste paciente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença arterial coronariana (DAC) é uma causa de disfunção ventricular esquerda, que pode levar à hipertensão pulmonar pós-capilar (Grupo 2). No entanto, no paciente com DPOC, a principal causa da HP é a doença pulmonar em si (pré-capilar, Grupo 3), e não a DAC. A DAC não é a principal etiologia da HP neste contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) também causa hipertensão pulmonar pós-capilar (Grupo 2), por elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Embora possa coexistir com a DPOC, não é a principal causa da HP no paciente com DPOC, cuja fisiopatologia é predominantemente pré-capilar, decorrente da doença pulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose valvar pulmonar é uma causa de obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito, que pode levar à hipertensão pulmonar, mas é uma condição rara e não relacionada à DPOC. No paciente com DPOC, a principal causa da HP é a doença pulmonar obstrutiva crônica, não uma valvopatia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A DPOC é a principal causa de hipertensão pulmonar no paciente com DPOC. A hipoxemia crônica, resultante do desequilíbrio V/Q, leva à vasoconstrição e remodelamento vascular pulmonar, aumentando a resistência vascular e a pressão na artéria pulmonar. Essa é a fisiopatologia clássica do cor pulmonale, que é a consequência cardíaca da HP secundária à doença pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia dilatada, assim como a ICC, causa hipertensão pulmonar pós-capilar (Grupo 2), por disfunção do ventrículo esquerdo. Não é a principal causa da HP no paciente com DPOC, cuja etiologia é a doença pulmonar obstrutiva crônica.

Gabarito: letra D