GabaritoD — Embolia pulmonar.
Gabarito: letra D. A paciente com história prévia de trombose venosa profunda (TVP) que apresenta dispneia súbita e dor torácica pleurítica tem como diagnóstico mais provável a embolia pulmonar (EP). O quadro clássico de EP aguda é exatamente a tríade dispneia súbita, dor torácica pleurítica e, eventualmente, hemoptise — e a TVP prévia é o principal fator de risco, pois o trombo desprende-se e migra para a circulação pulmonar. Essa associação é tão forte que integra o escore de Wells, ferramenta de probabilidade pré-teste para EP.
A embolia pulmonar ocorre quando um trombo, geralmente originado nas veias profundas dos membros inferiores (TVP), desprende-se e viaja pela circulação venosa até obstruir um ramo da artéria pulmonar. A apresentação clínica é variável, mas a dispneia é o sintoma mais frequente, relatado em cerca de 80% dos casos. A dor torácica, quando presente, tem caráter pleurítico — ou seja, piora com a inspiração profunda, tosse ou movimentação — porque o infarto pulmonar resultante da obstrução atinge a pleura adjacente, causando inflamação local. A hemoptise completa a tríade clássica, embora ocorra na minoria dos pacientes.
O contexto clínico é decisivo: a paciente tem história de TVP, o que a coloca em risco aumentado de novo evento tromboembólico. A TVP e a EP são manifestações da mesma doença — o tromboembolismo venoso (TEV). Quando um paciente com fator de risco conhecido (TVP prévia, imobilização, cirurgia recente, neoplasia, uso de estrogênios) apresenta dispneia súbita, a EP deve ser a primeira hipótese diagnóstica, antes mesmo de considerar causas pulmonares primárias ou cardíacas.
O escore de Wells, citado na literatura médica, é uma ferramenta de probabilidade pré-teste que sistematiza esse raciocínio. Ele atribui pontos a características clínicas: sinais clínicos de TVP (+3), EP como diagnóstico mais provável (+3), frequência cardíaca acima de 100 bpm (+1,5), imobilização ou cirurgia recente (+1,5), EP ou TVP prévia (+1,5), hemoptise (+1) e neoplasia (+1). Se a pontuação for acima de 4, a EP é considerada provável. No caso da paciente, a TVP prévia e o quadro clínico típico somariam pontos suficientes para classificar a EP como provável.
A distinção entre as alternativas é o ponto central da questão. Pneumonia, pneumotórax, asma e infarto agudo do miocárdio podem causar dispneia e dor torácica, mas cada uma tem características próprias que as diferenciam da EP. A chave está em correlacionar o quadro clínico agudo com o fator de risco (TVP prévia) e o caráter pleurítico da dor — uma combinação que aponta fortemente para o tromboembolismo pulmonar.
A banca explora a confusão entre as causas de dor torácica pleurítica. O candidato pode ser tentado a escolher pneumonia ou pneumotórax, que também cursam com dor pleurítica e dispneia. No entanto, a história de TVP prévia é o dado que direciona o diagnóstico para EP — é o fator de risco que torna o tromboembolismo a hipótese mais provável, não apenas uma possibilidade entre outras.
A pneumonia pode causar dor torácica pleurítica e dispneia, mas o início é geralmente subagudo, acompanhado de febre, tosse produtiva e achados de consolidação ao exame físico. A história de TVP prévia não é um fator de risco específico para pneumonia, e a dispneia súbita em paciente com TEV prévio aponta para EP. A pneumonia seria uma hipótese se houvesse febre alta, produção de escarro purulento e início mais gradual dos sintomas.
A asma brônquica causa dispneia, mas tipicamente com sibilância, tosse e opressão torácica, não dor pleurítica. O início é geralmente desencadeado por alérgenos, exercício ou infecção viral, e não há associação com TVP prévia. A dor pleurítica não é uma manifestação típica de asma — a dor torácica na asma é mais difusa e relacionada ao esforço respiratório, não à inflamação pleural.
O pneumotórax causa dispneia súbita e dor torácica, mas a dor é tipicamente em pontada, unilateral, e o exame físico revela murmúrio vesicular diminuído ou ausente no lado afetado. A história de TVP prévia não é um fator de risco para pneumotórax espontâneo, que ocorre mais comumente em homens jovens, altos e magros, ou em pacientes com doença pulmonar de base (DPOC, asma). A ausência desses fatores e a presença de TVP prévia tornam a EP mais provável.
A embolia pulmonar é o diagnóstico mais provável. A paciente tem história de TVP, o principal fator de risco para EP, e apresenta o quadro clássico: dispneia súbita e dor torácica pleurítica. A tríade clássica (dispneia, dor pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos, mas a dispneia é o sintoma mais comum, e a dor pleurítica é típica quando o trombo é periférico, próximo à pleura. O escore de Wells, que inclui TVP prévia e EP como diagnóstico mais provável, reforça a hipótese.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) causa dor torácica, mas tipicamente em aperto ou queimação, retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo ou mandíbula, e não tem caráter pleurítico. A dispneia pode ocorrer como equivalente isquêmico, mas a dor pleurítica é atípica para IAM. A história de TVP prévia não é um fator de risco para IAM, que está mais associado a aterosclerose, tabagismo, diabetes e hipertensão. A ausência de fatores de risco cardiovascular e a presença de TEV prévio direcionam o diagnóstico para EP.
Gabarito: letra D — a embolia pulmonar é o diagnóstico mais provável em paciente com TVP prévia e quadro de dispneia súbita com dor torácica pleurítica.
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