Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Estenose Aórtica Grave Sintomática: TAVI como Opção Terapêutica

Gabarito: letra D. Em paciente idoso (70 anos) com estenose aórtica grave sintomática (síncope ao esforço) e gradiente transvalvar de 80 mmHg, a substituição valvar aórtica é o único tratamento efetivo, e o implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI) é a opção indicada, especialmente considerando o risco cirúrgico. A base está nas diretrizes de cardiologia: uma vez que o paciente desenvolve estenose aórtica sintomática grave, a terapia clínica tem benefício limitado e a substituição da valva aórtica é recomendada, sendo o TAVI uma via estabelecida para pacientes em todo o espectro de risco cirúrgico.

A estenose aórtica (EAo) é uma valvopatia degenerativa que se torna mais prevalente com o envelhecimento. O estreitamento da valva aórtica impõe uma sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo, que responde com hipertrofia concêntrica. Essa hipertrofia, embora compensatória, aumenta a rigidez ventricular, eleva as pressões de enchimento e reduz a reserva coronariana. A tríade clássica de sintomas — dor torácica, dispneia e síncope — marca a transição para a fase sintomática, que tem prognóstico sombrio sem intervenção: a sobrevida média após o início dos sintomas é de 2 a 3 anos, e a síncope, em particular, sinaliza risco iminente de morte súbita.

A síncope na EAo grave ocorre tipicamente ao esforço. Durante o exercício, a vasodilatação periférica reduz a resistência vascular sistêmica, mas o coração estenótico não consegue aumentar o débito cardíaco de forma adequada para compensar essa queda. O resultado é uma queda crítica da pressão arterial de perfusão cerebral, levando à perda transitória de consciência. Esse mecanismo é diferente da síncope por arritmia, que costuma ser súbita e sem pródromos, e da síncope vasovagal, que tem gatilhos emocionais ou ortostáticos.

O gradiente transvalvar de 80 mmHg confirma a gravidade da estenose. Na EAo grave, o gradiente médio é tipicamente maior que 40 mmHg, com área valvar menor que 1,0 cm². O gradiente elevado reflete a obstrução significativa ao fluxo sanguíneo e correlaciona-se com a gravidade dos sintomas. A cateterização cardíaca, embora não seja o método de primeira linha para o diagnóstico (o ecocardiograma é o exame inicial), fornece a medida direta do gradiente e é útil quando há discordância entre os achados clínicos e ecocardiográficos.

O tratamento da EAo grave sintomática é essencialmente intervencionista. Nenhuma medicação demonstrou alterar a história natural da doença. A substituição valvar aórtica (SVAo) é o único tratamento que melhora sintomas e sobrevida. Existem duas abordagens: a cirúrgica convencional (troca valvar aórtica cirúrgica) e a via transcateter (TAVI). A escolha entre elas depende da avaliação do risco cirúrgico do paciente, da anatomia valvar e da expectativa de vida. O TAVI, inicialmente reservado para pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico, expandiu sua indicação ao longo dos anos, sendo hoje uma opção para pacientes de risco intermediário e, em muitos casos, até para baixo risco, dependendo das características individuais e da experiência do centro.

A alternativa correta é a letra D, pois o TAVI é a opção terapêutica mais adequada para este paciente idoso com estenose aórtica grave sintomática. As demais alternativas representam condutas inadequadas ou incompletas para o cenário apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A valvuloplastia aórtica percutânea (balão) tem papel limitado na estenose aórtica grave do adulto. Ela proporciona alívio sintomático temporário e está associada a alta taxa de reestenose e complicações. Seu uso é restrito a situações de ponte para cirurgia ou TAVI, ou em casos selecionados de pacientes inoperáveis com expectativa de vida muito limitada. Não é a melhor opção terapêutica definitiva para um paciente com EAo grave sintomática e gradiente de 80 mmHg.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) trata a doença arterial coronariana obstrutiva, não a estenose aórtica. O paciente em questão tem EAo grave como problema principal, e a CRM não aborda a valvopatia. Embora possa haver doença coronariana associada, a indicação de CRM isolada não é apropriada para o tratamento da estenose aórtica grave sintomática. A abordagem correta seria a substituição valvar, com ou sem CRM concomitante, se houver doença coronariana significativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A medicação anti-hipertensiva não é o tratamento de escolha para a estenose aórtica grave sintomática. Na verdade, o uso de vasodilatadores deve ser feito com extrema cautela nesses pacientes, pois a redução da pós-carga pode levar a hipotensão e síncope, já que o débito cardíaco é fixo devido à obstrução valvar. A terapia clínica tem benefício limitado na EAo sintomática grave e não altera a progressão da doença. O tratamento definitivo é a substituição valvar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI) é a opção terapêutica mais adequada para este paciente. A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca menciona que estudos prospectivos têm mostrado bons resultados com o TAVI em pacientes com estenose aórtica crítica que são julgados de alto risco operatório ou inoperáveis. O paciente de 70 anos com EAo grave sintomática e gradiente de 80 mmHg se enquadra no perfil em que o TAVI é uma opção estabelecida, especialmente considerando a idade e o risco cirúrgico potencial. O TAVI demonstrou reduzir a mortalidade em comparação com a terapia padrão em pacientes de alto risco e é hoje uma alternativa válida em todo o espectro de risco cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os diuréticos são utilizados para o manejo de sintomas de congestão, como dispneia e edema, mas não tratam a causa da estenose aórtica. Em pacientes com EAo grave, o uso de diuréticos deve ser cauteloso, pois a redução da pré-carga pode diminuir o débito cardíaco e agravar a hipotensão. Eles podem ser usados como adjuvante no controle de sintomas de insuficiência cardíaca, mas não são a melhor opção terapêutica para o tratamento definitivo da estenose aórtica grave sintomática.

Gabarito: letra D