Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Cintilografia de perfusão miocárdica e hipoperfusão apical

Gabarito: letra B. A hipoperfusão no ápice do ventrículo esquerdo, em paciente com história de infarto agudo do miocárdio, é causada por doença arterial coronariana — a cintilografia de perfusão miocárdica detecta defeitos de perfusão que, nesse contexto, indicam isquemia ou fibrose/necrose decorrentes de obstrução coronariana. As demais alternativas (cardiomiopatia dilatada, insuficiência cardíaca congestiva, miocardite e pericardite) não explicam diretamente um defeito de perfusão segmentar, especialmente em topografia apical, sem doença coronariana obstrutiva.

A cintilografia de perfusão miocárdica com 99mTc-sestamibi é um exame de medicina nuclear que avalia a distribuição do fluxo sanguíneo ao miocárdio. O radiofármaco é captado proporcionalmente ao fluxo coronariano e à viabilidade celular: áreas com redução da captação (hipoperfusão) correspondem a territórios com fluxo diminuído, seja por isquemia (reversível) ou por necrose/fibrose (irreversível). No paciente com infarto prévio, a presença de defeito de perfusão no ápice do ventrículo esquerdo é classicamente atribuída à doença arterial coronariana — a obstrução de um vaso epicárdico (como a artéria descendente anterior, que irriga o ápice) compromete o fluxo para essa região.

A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais comum de defeitos de perfusão na cintilografia. A obstrução aterosclerótica de uma artéria coronária reduz o fluxo sanguíneo para o território irrigado, gerando hipoperfusão na imagem. No paciente com infarto prévio, o defeito pode representar área de necrose (fibrose) — o que é um achado esperado e diretamente relacionado à DAC. A localização apical é típica de obstrução da artéria descendente anterior, que percorre o sulco interventricular anterior e irriga o ápice do ventrículo esquerdo.

As demais alternativas representam condições que podem cursar com alterações na cintilografia, mas não são a causa direta e mais provável de hipoperfusão apical em paciente com infarto prévio:

• Cardiomiopatia dilatada: causa dilatação e disfunção sistólica difusa, mas os defeitos de perfusão, quando presentes, são geralmente difusos e não segmentares, sem relação direta com território coronariano.

• Insuficiência cardíaca congestiva: é uma síndrome que pode ser consequência da DAC, mas não é a causa da hipoperfusão em si — a hipoperfusão é o mecanismo que leva à disfunção.

• Miocardite: inflamação do miocárdio que pode causar defeitos de perfusão, mas é menos provável em paciente com infarto prévio e sem quadro clínico sugestivo.

• Pericardite: inflamação do pericárdio, que não compromete diretamente a perfusão miocárdica.

A pegadinha da questão está em associar a hipoperfusão apical a outras cardiopatias, quando o contexto clínico (infarto prévio) aponta diretamente para doença arterial coronariana. A cintilografia de perfusão é o exame de escolha para avaliar isquemia miocárdica, e o defeito de perfusão em território coronariano é o achado clássico da DAC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia dilatada causa dilatação e disfunção sistólica difusa do ventrículo esquerdo, mas os defeitos de perfusão na cintilografia, quando presentes, são geralmente difusos e não segmentares. Não é a causa mais provável de hipoperfusão apical em paciente com infarto prévio — a hipoperfusão segmentar em topografia coronariana é característica de doença arterial coronariana.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença arterial coronariana é a causa clássica de defeitos de perfusão na cintilografia miocárdica. A obstrução de uma artéria coronária (como a descendente anterior, que irriga o ápice) reduz o fluxo sanguíneo para o território correspondente, gerando hipoperfusão. No paciente com infarto prévio, o defeito apical representa área de necrose/fibrose, diretamente relacionada à DAC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva é uma síndrome que pode ser consequência da doença arterial coronariana, mas não é a causa da hipoperfusão em si. A hipoperfusão é o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção ventricular e, posteriormente, à insuficiência cardíaca — não o contrário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A miocardite é uma inflamação do miocárdio que pode causar defeitos de perfusão na cintilografia, mas é uma causa menos provável em paciente com infarto prévio e sem quadro clínico sugestivo (febre, dor torácica atípica, disfunção ventricular recente). A hipoperfusão apical em paciente com infarto prévio aponta fortemente para doença coronariana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pericardite é uma inflamação do pericárdio que não compromete diretamente a perfusão miocárdica. A cintilografia de perfusão avalia o fluxo sanguíneo ao miocárdio, e a pericardite não causa defeitos de perfusão segmentares — o achado de hipoperfusão apical é característico de doença arterial coronariana.

Gabarito: letra B