Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Síndromes coronarianas agudas: interpretação eletrocardiográfica

Gabarito: letra A. O infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2, em um paciente com dor torácica anginosa típica, é o achado eletrocardiográfico clássico de isquemia miocárdica aguda — mais especificamente, de lesão subendocárdica, que caracteriza a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (SCASSST). O ECG permite classificar o paciente em dois grandes grupos: IAM com supradesnivelamento do ST (IAMCST) e SCASSST, que inclui a depressão do segmento ST, inversão de ondas T, elevação transitória do ST ou ECG normal.

A dor torácica anginosa típica é definida por características específicas: tipo em aperto, constrição ou peso; localização retroesternal, podendo irradiar para membros superiores, mandíbula ou dorso; desencadeada por esforço e aliviada por repouso ou nitratos. Quando esse quadro se associa a infradesnivelamento do segmento ST, o diagnóstico mais provável é de isquemia miocárdica aguda, que pode representar angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST). A distinção entre essas duas entidades depende da dosagem de marcadores de necrose miocárdica (troponina), mas o achado eletrocardiográfico de infra de ST já estabelece o diagnóstico de síndrome coronariana aguda.

O infradesnivelamento do segmento ST representa a chamada lesão subendocárdica — a isquemia atinge preferencialmente a camada subendocárdica do miocárdio, que é a mais vulnerável à hipóxia por estar mais distante da perfusão coronariana. Esse padrão contrasta com o supradesnivelamento do ST, que indica lesão transmural ou subepicárdica, típica do IAM com elevação do ST, que exige reperfusão imediata. A compreensão dessa fisiopatologia é essencial: o infra de ST aponta para um processo isquêmico agudo, mas não para o infarto com elevação do segmento ST, que tem outra abordagem terapêutica.

Na prática clínica, o ECG deve ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento do paciente com dor torácica. O infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas, no contexto clínico apropriado, é sugestivo de SCA e está associado a prognóstico adverso. Alterações dinâmicas do segmento ST — que aparecem e desaparecem com a dor — aumentam a especificidade para o diagnóstico. É importante lembrar que um ECG normal não exclui SCA, e que ECGs seriados podem ser necessários para captar alterações transitórias.

A pegadinha desta questão está em diferenciar os padrões eletrocardiográficos: o infra de ST aponta para isquemia (SCASSST), enquanto o supra de ST aponta para lesão transmural (IAMCST). O candidato que confunde esses dois padrões pode marcar a alternativa B, que descreve exatamente o IAM com elevação do ST — mas o enunciado fala claramente em infradesnivelamento, o que exclui essa possibilidade. Guarde essa fronteira: é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2, associado a dor torácica anginosa típica, é o achado eletrocardiográfico clássico de isquemia miocárdica aguda. Esse padrão representa a lesão subendocárdica, que caracteriza a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (SCASSST), que engloba a angina instável e o IAM sem supra de ST. O ECG permite classificar o paciente em dois grupos: IAMCST (elevação do ST ou BRE novo) e SCASSST (depressão do ST, inversão de ondas T, elevação transitória do ST, alterações inespecíficas ou ECG normal). O infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas, no contexto clínico apropriado, é sugestivo de SCA e está associado a prognóstico adverso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) é caracterizado por supradesnivelamento do segmento ST, não infradesnivelamento. O enunciado descreve exatamente o oposto: infradesnivelamento em V1 e V2. O supra de ST indica lesão transmural ou subepicárdica, que exige reperfusão imediata (angioplastia ou trombolítico). A banca troca o padrão eletrocardiográfico: o candidato que confunde infra com supra de ST marca esta alternativa, mas ela está incorreta frente ao achado descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pericardite aguda está associada a supradesnivelamento difuso do segmento ST em múltiplas derivações contíguas e não contíguas, além de infradesnivelamento do intervalo PR em relação ao intervalo TP. O padrão é difuso, não localizado em V1 e V2 como no enunciado. Além disso, a dor da pericardite costuma ser pleurítica, posicional, com irradiação para dorso e aliviada ao sentar-se inclinado para frente — diferente da dor anginosa típica descrita. O infradesnivelamento do ST não é o achado característico da pericardite.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio atrioventricular de primeiro grau é um distúrbio de condução caracterizado por prolongamento do intervalo PR (> 0,20 s), sem alterações do segmento ST. Não há relação entre esse bloqueio e o infradesnivelamento do ST em V1 e V2. O enunciado descreve um quadro de dor torácica anginosa com alteração do segmento ST, o que aponta para um processo isquêmico agudo, não para um distúrbio de condução isolado. O bloqueio AV de primeiro grau é geralmente assintomático e não causa dor torácica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia supraventricular é uma arritmia caracterizada por frequência cardíaca elevada (geralmente > 150 bpm), com QRS estreito e regular. O enunciado não menciona taquicardia, e o infradesnivelamento do ST em V1 e V2 não é o achado eletrocardiográfico típico dessa arritmia. Embora a taquicardia possa causar infradesnivelamento do ST por demanda aumentada de oxigênio (isquemia secundária), o quadro descrito — dor anginosa típica com infra de ST localizado — aponta para isquemia miocárdica primária, não para taquicardia supraventricular como diagnóstico principal.

Gabarito: letra A — isquemia miocárdica aguda, pois o infradesnivelamento do ST em V1 e V2 com dor anginosa típica é o achado clássico de SCASSST.