Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Tratamento inicial do grande queimado: prioridade na reposição volêmica

Gabarito: letra D. No grande queimado, a principal prioridade no tratamento inicial é a reposição volêmica agressiva com cristaloides, pois a queimadura extensa (>25% da superfície corporal) desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica que causa grave hipovolemia, baixo débito cardíaco e choque (burn shock) nas primeiras 48 horas. Essa conduta é consagrada pelo ATLS e pela American Burn Association (ABA), que preconizam o início da ressuscitação volêmica ainda no pré-hospitalar.

O grande queimado é, antes de tudo, um paciente traumatizado, e o atendimento inicial segue o protocolo ABCDE do ATLS. A queimadura extensa provoca uma cascata inflamatória que aumenta a permeabilidade vascular, levando ao extravasamento de plasma e proteínas para o interstício, com formação de edema e queda acentuada do volume intravascular. Esse processo, chamado de burn shock, é caracterizado por hipovolemia grave, baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica elevada, podendo evoluir para insuficiência renal aguda e acidose metabólica se a ressuscitação não for adequada. Por isso, a reposição volêmica com cristaloides (solução de Ringer lactato) é a medida mais urgente e prioritária, devendo ser iniciada precocemente, inclusive no ambiente pré-hospitalar, conforme orientação da ABA.

A fórmula de Parkland é a mais utilizada para calcular o volume inicial: 2 mL × peso (kg) × %SCQ para adultos, e 3 mL × peso (kg) × %SCQ para crianças, sendo metade do volume infundido nas primeiras 8 horas (contadas a partir do acidente). Em queimaduras elétricas de alta tensão com mioglobinúria, o volume aumenta para 4 mL × peso × %SCQ. É importante subtrair do volume calculado o que já foi infundido no pré-hospitalar, para evitar a super-ressuscitação.

As demais alternativas representam cuidados importantes, mas não são a prioridade máxima. A analgesia é fundamental (opioides são a pedra angular), o controle da temperatura evita hipotermia, a antibioticoterapia profilática não é rotina (apenas em casos específicos de infecção), e a elevação de extremidades ajuda no edema, mas tudo isso vem depois da estabilização hemodinâmica. A banca explora exatamente essa hierarquia: o candidato pode se confundir entre a analgesia (muito cobrada) e a reposição volêmica, mas a prioridade absoluta no grande queimado é a volemia.

Guarde a sequência de prioridades: via aérea → respiração → circulação (reposição volêmica) → analgesia → curativos. É nessa ordem que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A analgesia é essencial no grande queimado, e os opioides são a base do tratamento da dor, mas não é a principal prioridade no tratamento inicial. A dor é intensa e deve ser controlada precocemente, porém a reposição volêmica é mais urgente, pois a hipovolemia ameaça a vida imediatamente. A banca usa a analgesia como distrator por ser um tema recorrente e importante, mas a hierarquia do ATLS coloca a circulação (volemia) antes do controle da dor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O controle da temperatura ambiente para evitar hipotermia é uma medida importante no grande queimado, pois a perda da barreira cutânea predispõe à hipotermia, que agrava o prognóstico. No entanto, não é a prioridade máxima. A hipotermia deve ser prevenida, mas a reposição volêmica é mais crítica e imediata. A banca explora a confusão entre medidas de suporte e a conduta que salva a vida nas primeiras horas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia profilática não é indicada de rotina no grande queimado. O uso de antibióticos profiláticos não previne infecção e pode selecionar bactérias resistentes. A antibioticoterapia só é iniciada quando há sinais de infecção ou em situações específicas, como queimaduras com contaminação evidente. A prioridade é a ressuscitação volêmica, não a profilaxia antibiótica. Essa alternativa contraria as diretrizes atuais de tratamento de queimaduras.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição volêmica agressiva com cristaloides é a principal prioridade no tratamento inicial do grande queimado. A queimadura extensa causa perda maciça de líquidos para o interstício, levando a hipovolemia e choque. A reposição com Ringer lactato, calculada pela fórmula de Parkland, é essencial para manter a perfusão tecidual e prevenir falência de órgãos. O ATLS e a ABA recomendam iniciar a ressuscitação volêmica ainda no pré-hospitalar, com taxas de infusão por faixa etária (125 mL/h até 5 anos, 250 mL/h de 6 a 13 anos, 500 mL/h acima de 14 anos).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Elevar as extremidades queimadas ajuda a reduzir o edema local, mas é uma medida coadjuvante, não a prioridade inicial. O edema é consequência do extravasamento vascular, e a elevação pode aliviar o inchaço, mas não trata a hipovolemia sistêmica. A prioridade é a reposição volêmica, que atua na causa do choque. A banca usa essa alternativa como distrator por ser uma medida simples e intuitiva, mas que não resolve o problema principal.

Gabarito: letra D