Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Pancreatite aguda biliar: colecistectomia na mesma internação

Gabarito: letra A. Na pancreatite aguda leve de etiologia biliar, a colecistectomia deve ser realizada preferencialmente na mesma internação hospitalar, idealmente por via laparoscópica, pois reduz recorrências, complicações relacionadas a cálculos e mortalidade — conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) de 2018 e a literatura cirúrgica. A alternativa A captura exatamente essa conduta: colecistectomia imediata durante o mesmo procedimento.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, e a causa mais comum é a biliar — um cálculo que se impacta na papila de Vater, obstruindo a drenagem do suco pancreático e da bile. Quando isso acontece, o paciente pode desenvolver também colecistite aguda, inflamação da vesícula biliar, geralmente pelo mesmo cálculo ou por cálculos associados. O tratamento definitivo da doença biliar de base é a colecistectomia, pois elimina a fonte dos cálculos e previne novos episódios de pancreatite.

A grande questão é o momento da cirurgia. Para a pancreatite aguda leve (sem disfunção orgânica e sem complicações locais/sistêmicas), a colecistectomia deve ser feita na mesma internação, idealmente por via laparoscópica. Isso porque a cirurgia precoce evita novos episódios de pancreatite, diminui o risco de complicações relacionadas aos cálculos (como colangite e colecistite recorrente) e reduz a mortalidade geral. As diretrizes da AGA de 2018 recomendam fortemente a intervenção cirúrgica durante a internação hospitalar pelo episódio agudo.

Já na pancreatite aguda grave (com disfunção orgânica persistente ou necrose), o momento da cirurgia é diferente: deve-se aguardar a resolução da fase aguda, com menor grau de inflamação sistêmica, e muitos cirurgiões preferem realizá-la após 8 a 12 semanas. Nesses casos, a cirurgia precoce é arriscada pela instabilidade do paciente e pela dificuldade técnica.

A alternativa A fala em "colecistectomia imediata durante o mesmo procedimento". Essa redação pode gerar dúvida: seria no mesmo ato cirúrgico da CPRE? Ou na mesma internação? O contexto clínico é claro: para pancreatite leve biliar, a colecistectomia é feita na mesma internação, e a alternativa A é a que melhor reflete a conduta recomendada. As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou incompletas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia na mesma internação é a conduta recomendada para pancreatite aguda leve de etiologia biliar. O contexto é explícito: "Os pacientes com PA leve, de causa biliar presumida, devem ser submetidos a colecistectomia preferencialmente na mesma internação hospitalar e idealmente por via laparoscópica". A cirurgia precoce evita novos episódios de pancreatite, reduz complicações relacionadas a cálculos e diminui a mortalidade. A alternativa A espelha essa recomendação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tratamento conservador exclusivo é inadequado porque não trata a causa biliar de base. A vesícula biliar com cálculos permanece como fonte de novos episódios de pancreatite, colangite e colecistite. O tratamento conservador (hidratação, analgesia, jejum) é o suporte inicial da pancreatite, mas não substitui a colecistectomia definitiva na doença leve.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A CPRE está indicada apenas em situações específicas: coledocolitíase documentada, colangite ou forte evidência de obstrução biliar atual. Não é a abordagem terapêutica de rotina para todo paciente com pancreatite aguda associada à colecistite. Além disso, a CPRE tem risco de nova pancreatite (cerca de 3,5% dos casos) e não trata a vesícula biliar — o problema de base.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia prolongada antes de qualquer intervenção não é recomendada. O uso rotineiro de antibióticos profiláticos na pancreatite aguda não demonstrou benefício e aumenta o risco de bactérias multirresistentes, infecções fúngicas e colite por Clostridioides difficile. Antibióticos são indicados apenas em casos de infecção documentada ou suspeita (necrose infectada, colangite), não como rotina antes da cirurgia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar a resolução espontânea sem intervenção é conduta inadequada na pancreatite aguda leve biliar. A literatura mostra que a colecistectomia precoce reduz recorrências e complicações. Aguardar passivamente expõe o paciente a novos episódios de pancreatite e complicações biliares, sem benefício. A resolução espontânea pode ocorrer, mas a conduta correta é a cirurgia na mesma internação.

Gabarito: letra A — colecistectomia imediata na mesma internação é a abordagem recomendada para pancreatite aguda leve de etiologia biliar associada à colecistite aguda.