GabaritoA — Administração de dieta enteral líquida precocemente.
Gabarito: letra A. A conduta inicial recomendada no manejo da pancreatite aguda é a administração de dieta enteral líquida precocemente, pois a nutrição enteral precoce está associada à preservação da barreira intestinal, redução da translocação bacteriana e menores taxas de complicações e mortalidade, conforme as diretrizes atuais e o consenso de Atlanta revisado (2012).
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas desencadeado pela ativação prematura do tripsinogênio, levando à autodigestão do parênquima e a uma resposta inflamatória sistêmica. O manejo inicial é eminentemente clínico e de suporte, com ênfase em três pilares: ressuscitação volêmica agressiva nas primeiras 12 a 24 horas, analgesia adequada e suporte nutricional precoce. Historicamente, o jejum prolongado era a conduta padrão, sob a justificativa de "descansar" o pâncreas e evitar a estimulação da secreção pancreática. No entanto, essa abordagem foi abandonada, pois a ausência de estímulo enteral leva à atrofia da mucosa intestinal, aumento da permeabilidade e translocação bacteriana, que é um dos principais mecanismos de infecção da necrose pancreática.
A nutrição enteral precoce, idealmente iniciada nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão, desde que haja estabilidade hemodinâmica, é a conduta recomendada. A via enteral é preferida em relação à parenteral, pois estudos e metanálises demonstram redução de mortalidade, disfunção de múltiplos órgãos, infecção e necessidade de intervenção cirúrgica. A sonda pode ser posicionada por via nasogástrica ou nasojejunal, não havendo diferença significativa nos desfechos, e não se deve atrasar o início do aporte nutricional para realização de endoscopia para colocação de sonda pós-pilórica. O cálculo das necessidades nutricionais segue o padrão para pacientes críticos: 25 a 30 kcal/kg/dia e 1,2 a 2,0 g/kg/dia de proteínas.
A conduta inicial também envolve a ressuscitação volêmica com cristaloides balanceados, como o Ringer-lactato, preferido ao soro fisiológico 0,9% por estar associado a menor incidência de acidose metabólica hiperclorêmica e SIRS. A analgesia é feita com analgésicos não opioides para dor leve a moderada e opioides para dor intensa. O uso rotineiro de antibióticos profiláticos não é recomendado, mesmo em casos graves, pois não há benefício consistente em mortalidade ou complicações infecciosas, e há risco de seleção de bactérias multirresistentes. A tomografia de abdome sem contraste não é a conduta inicial; a TC com contraste é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou para avaliação de complicações após 48 a 72 horas. A abordagem cirúrgica imediata é contraindicada na fase aguda, exceto em situações específicas como síndrome compartimental abdominal refratária ou necrose infectada, e mesmo assim, a intervenção deve ser minimamente invasiva e, se possível, tardia (após 4 semanas).
A pegadinha desta questão está na alternativa E, que propõe jejum prolongado até a resolução dos sintomas. Essa era a conduta antiga, mas foi superada pelas evidências atuais. A banca explora exatamente essa mudança de paradigma: o aluno que estudou por fontes desatualizadas pode marcar a alternativa E, mas a conduta correta é a nutrição enteral precoce. Guarde a fronteira entre o que era feito antigamente (jejum) e o que é feito hoje (dieta enteral precoce): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A administração de dieta enteral líquida precocemente é a conduta inicial recomendada. A nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas, preserva a barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana e está associada a menores taxas de complicações e mortalidade. A via enteral é preferida à parenteral, e a sonda pode ser nasogástrica ou nasojejunal, sem diferença significativa nos desfechos.
O uso rotineiro de antibióticos profiláticos não é recomendado na pancreatite aguda, mesmo em casos graves. Estudos e metanálises não demonstraram benefício consistente em mortalidade, complicações infecciosas ou necessidade de intervenções cirúrgicas. Além disso, há risco de surgimento de bactérias multirresistentes, infecções fúngicas, diarreia e colite por Clostridioides difficile. Antibióticos são indicados apenas quando há suspeita ou confirmação de infecção, como na necrose infectada, ou na presença de colangite.
A tomografia de abdome sem contraste não é a conduta inicial no manejo da pancreatite aguda. O diagnóstico é clínico e laboratorial (amilase e lipase), e a TC com contraste é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou para avaliação de complicações, geralmente após 48 a 72 horas do início do quadro, quando a necrose se torna mais evidente. A TC sem contraste não adiciona informação relevante na fase inicial e pode subestimar a extensão da necrose.
A abordagem cirúrgica imediata em todos os casos é contraindicada. O tratamento da pancreatite aguda é inicialmente clínico e de suporte. A cirurgia é reservada para complicações específicas, como necrose infectada, síndrome compartimental abdominal refratária ou sangramento, e mesmo assim, a intervenção deve ser minimamente invasiva (endoscópica, percutânea ou laparoscópica) e, se possível, tardia (após 4 semanas do início do quadro), para reduzir morbimortalidade. A cirurgia precoce na fase aguda está associada a piores desfechos.
O jejum prolongado até a resolução dos sintomas é uma conduta ultrapassada e não recomendada. Estudos demonstram que o jejum prolongado leva à atrofia da mucosa intestinal, aumento da permeabilidade e translocação bacteriana, aumentando o risco de infecção da necrose. A conduta atual é iniciar a nutrição enteral precocemente, nas primeiras 24 a 48 horas, desde que haja estabilidade hemodinâmica. O jejum é indicado apenas nas primeiras horas, até a estabilização inicial, mas não deve ser prolongado.
A banca explora a mudança de paradigma no manejo da pancreatite aguda. A alternativa E (jejum prolongado) era a conduta antiga, mas foi superada pelas evidências. O candidato que estudou por fontes desatualizadas pode cair nessa armadilha. Lembre-se: a nutrição enteral precoce é a regra, e o jejum prolongado é exceção, reservado apenas para as primeiras horas de estabilização.
Para questões de conduta inicial, foque nos pilares do suporte: hidratação agressiva, analgesia e nutrição enteral precoce. Desconfie de alternativas que propõem intervenções agressivas (cirurgia imediata) ou condutas ultrapassadas (jejum prolongado, antibióticos profiláticos). A nutrição enteral precoce é um dos pontos mais cobrados e a resposta correta na maioria das vezes.
Gabarito: letra A
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