Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Colecistite aguda: tratamento cirúrgico precoce

Gabarito: letra C. Na colecistite aguda, a principal indicação cirúrgica é a colecistectomia precoce, preferencialmente dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas, pois reduz mortalidade, complicações e tempo de internação. O tratamento conservador isolado, a colecistostomia percutânea como abordagem inicial e o tratamento endoscópico são opções reservadas a situações específicas, não à regra geral.

A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, quase sempre desencadeada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. Essa obstrução leva a distensão, edema, isquemia e, em cerca de 10% dos casos, evolução para necrose e gangrena da parede vesicular. O quadro clássico é dor no hipocôndrio direito, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia, que mostra espessamento da parede da vesícula, distensão e líquido pericolecístico.

O tratamento de escolha é a colecistectomia, preferencialmente por videolaparoscopia, realizada de forma precoce — idealmente dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas. A cirurgia precoce é mais custo-efetiva, reduz o tempo de internação e evita complicações como perfuração, abscesso e colangite. Estudos mostram que a demora na cirurgia aumenta as taxas de conversão para cirurgia aberta e as complicações pós-operatórias. A colecistectomia tardia (após 2 a 3 meses) é reservada para casos selecionados, mas 15 a 20% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes enquanto aguardam a cirurgia.

A colecistostomia percutânea (drenagem por tubo) é uma medida contemporizadora, indicada apenas para pacientes de alto risco cirúrgico, como idosos frágeis ou pacientes críticos que não toleram anestesia geral. Ela descomprime a vesícula infectada e permite que o paciente se recupere para uma cirurgia posterior, geralmente após 6 semanas. O tratamento endoscópico (stent ou drenagem transpapilar) é uma alternativa em centros especializados, para pacientes que não são candidatos à cirurgia. O tratamento conservador com antibióticos isoladamente não é a conduta padrão, pois não resolve a obstrução do ducto cístico e deixa o paciente sob risco de complicações.

A banca explora a confusão entre a conduta padrão (cirurgia precoce) e as medidas alternativas (drenagem percutânea, tratamento endoscópico, observação clínica). O candidato que não domina o algoritmo de manejo pode marcar a alternativa B, que descreve a colecistostomia, mas essa é uma exceção para pacientes de alto risco, não a principal indicação. Guarde a hierarquia: cirurgia precoce para a maioria; drenagem percutânea para quem não tolera cirurgia; tratamento endoscópico para quem não é candidato a nenhum dos dois.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso exclusivo de tratamento conservador com antibióticos não é a principal indicação. Os antibióticos são adjuvantes, indicados profilaticamente antes da cirurgia ou terapeuticamente em casos graves (leucócitos > 12.500/mm³, febre > 38,5°C, idosos, diabéticos, imunodeficientes). Mas a cirurgia é o tratamento definitivo, pois remove a vesícula doente e a fonte de infecção. O tratamento conservador isolado deixa o paciente sob risco de complicações como gangrena, perfuração e colangite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistostomia percutânea é uma medida de exceção, indicada para pacientes de alto risco cirúrgico que não toleram a cirurgia imediata. Ela descomprime a vesícula infectada e serve como ponte até a cirurgia, que geralmente é realizada após 6 semanas. Não é a principal indicação para a maioria dos pacientes com colecistite aguda, que são candidatos à colecistectomia precoce.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia precoce, preferencialmente dentro das primeiras 72 horas, é a principal indicação cirúrgica. Essa conduta reduz mortalidade, complicações, tempo de internação e custos. A cirurgia pode ser realizada por videolaparoscopia, que é segura e eficaz, com menor tempo de recuperação. A janela de 72 horas é o período ideal, pois após o 5º dia de internação aumentam as taxas de conversão para cirurgia aberta e as complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica sem intervenção cirúrgica não é indicada, mesmo em casos leves. A colecistite aguda é uma condição que tende a complicar se não tratada cirurgicamente. A cirurgia precoce é recomendada para todos os pacientes que toleram o procedimento, independentemente da gravidade inicial. A observação clínica é uma conduta inadequada, pois o risco de complicações como gangrena e perfuração é significativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento endoscópico (como drenagem transpapilar ou stent) é uma alternativa para pacientes que não são candidatos à cirurgia, em centros especializados. Não é a principal indicação para a colecistite aguda. A cirurgia continua sendo o padrão-ouro, e o tratamento endoscópico é reservado para casos selecionados, como pacientes com alto risco cirúrgico ou contraindicação à anestesia.

Gabarito: letra C