Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Derrame pleural parapneumônico complicado: manejo

Gabarito: letra C. A paciente apresenta derrame pleural parapneumônico complicado (opacidade pleural espessa com derrame loculado), condição em que a drenagem torácica é mandatória, sendo o pigtail uma opção eficaz, associada à antibioticoterapia intravenosa. A base está no conceito de que derrames complicados/empiema não resolvem apenas com antibióticos, exigindo drenagem do foco infeccioso.

O derrame pleural parapneumônico é a principal causa de derrame pleural inflamatório, definido como o exsudato que se associa a um episódio de pneumonia. Quando há indícios de infecção do líquido pleural, o derrame passa a ser chamado de parapneumônico complicado; se o aspecto macroscópico for purulento, define-se como empiema. Em ambos os casos, a drenagem torácica é procedimento mandatório, pois a antibioticoterapia isolada não é suficiente para resolver o quadro — a mortalidade desses pacientes com foco infeccioso fechado é alta.

O grande desafio é identificar quais derrames não purulentos necessitam de drenagem. A presença de critérios como pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 1000 U/L, ou a presença de loculações, é muito sugestiva de que a antibioticoterapia isolada não será suficiente. No caso da paciente, a radiografia revela opacidade pleural espessa com derrame loculado, o que configura um derrame complicado — a drenagem é obrigatória.

A drenagem pode ser feita com dreno tubular ou com dispositivo pigtail. Estudos recentes mostram que o calibre do dreno não é decisivo no resultado pós-drenagem, e drenos de menor calibre, como o pigtail, podem ser utilizados com a mesma eficácia que um dreno tubular maior. O posicionamento adequado do dreno é fundamental para o bom resultado. Além da drenagem, a antibioticoterapia intravenosa é essencial, guiada para Streptococcus sp. e germes anaeróbios, podendo ser ajustada após culturas do líquido pleural.

A alternativa C é a única que combina os dois pilares do tratamento: drenagem torácica (com pigtail, opção válida) e antibioticoterapia intravenosa. As demais alternativas falham por omitir a drenagem (A, B, E) ou por propor abordagens inadequadas para um derrame loculado (D).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracotomia para decorticação pulmonar é um procedimento cirúrgico reservado para casos de empiema organizado ou quando há falha do tratamento inicial com drenagem e antibióticos. Não é a primeira opção de tratamento para um derrame loculado recém-diagnosticado. A abordagem inicial deve ser menos invasiva, com drenagem torácica percutânea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Antibióticos orais por 10 dias são inadequados para um derrame pleural complicado. A presença de loculações indica que a antibioticoterapia isolada não será suficiente para resolver o quadro, sendo mandatória a drenagem torácica. Além disso, a via oral não é apropriada para um paciente com febre persistente e derrame complicado, que requer antibioticoterapia intravenosa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica com pigtail é uma opção eficaz para derrames pleurais, incluindo os loculados, e a antibioticoterapia intravenosa é o tratamento adjuvante essencial. O pigtail, apesar de ter sido desenvolvido para pneumotórax, tem mostrado bons resultados em efusões pleurais, com eficácia semelhante a drenos maiores. A combinação de drenagem + antibióticos intravenosos é o padrão de tratamento para derrame parapneumônico complicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A drenagem pleural por agulha (toracocentese) é um procedimento diagnóstico, não terapêutico para derrames complicados. A instilação de antibiótico intrapleural não é uma prática recomendada — os antibióticos devem ser administrados por via sistêmica (intravenosa). Para um derrame loculado, a drenagem por agulha é insuficiente, sendo necessário um dreno definitivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica por 7 dias é totalmente inadequada para um derrame pleural complicado. Atrasos na identificação e drenagem dos derrames complicados estão associados a mortalidade ainda maior. A paciente apresenta critérios claros de derrame complicado (loculado), e a conduta expectante pode levar a complicações graves, como empiema e sepse.

Gabarito: letra C — drenagem torácica pigtail e antibioticoterapia intravenosa é a conduta correta para derrame pleural parapneumônico complicado loculado.