Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Pneumotórax espontâneo: manejo terapêutico

Gabarito: letra B. O paciente apresenta quadro clássico de pneumotórax espontâneo — dor torácica pleurítica súbita, dispneia progressiva e diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido. Como o paciente é sintomático (dispneia progressiva), a conduta indicada é a drenagem torácica com selo d'água, conforme as diretrizes atuais (British Thoracic Society 2023). A alternativa C (punção aspirativa) é uma opção em casos selecionados, mas a drenagem é o tratamento definitivo e mais indicado quando há sintomas significativos.

O pneumotórax espontâneo é o acúmulo de ar no espaço pleural sem trauma prévio, geralmente por ruptura de bolhas subpleurais (blebs), mais comum em homens jovens tabagistas. O ar no espaço pleural descola a pleura visceral da parietal, colapsando o pulmão e prejudicando a ventilação. O diagnóstico é clínico e radiológico: dor pleurítica súbita, dispneia, diminuição do murmúrio vesicular, hiper-ressonância à percussão e, na radiografia, a linha pleural com ausência de trama vascular periférica.

O tratamento depende da estabilidade clínica e do tamanho do pneumotórax. Até 2022, a drenagem era indicada para todo pneumotórax maior que 2 cm. O guideline de 2023 da British Thoracic Society ampliou o tratamento conservador para pneumotórax minimamente sintomáticos, independentemente do tamanho, desde que o paciente esteja sem dor significativa, sem desconforto respiratório, sem hipoxemia e sem instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, recomenda-se observação por 6 horas (pneumotórax < 2 cm) ou 12 horas (> 2 cm), com radiografia de controle e alta com acompanhamento ambulatorial precoce.

No entanto, o paciente do enunciado apresenta dispneia progressiva, o que o classifica como sintomático. Para pneumotórax sintomático ou com sinais de instabilidade, a conduta é a drenagem torácica, que pode ser feita por punção aspirativa (agulha ou cateter) ou por drenagem com selo d'água. A drenagem com selo d'água é o método mais definitivo e o mais indicado quando há sintomas significativos, pois permite a saída contínua do ar e a reexpansão pulmonar. A punção aspirativa (alternativa C) é uma opção para pneumotórax pequenos e sintomáticos, mas a drenagem é preferível na maioria dos casos sintomáticos.

A alternativa C menciona "agulha de calibre 14 no segundo espaço intercostal" — essa é a técnica de punção aspirativa, que pode ser usada em situações de emergência (pneumotórax hipertensivo) ou em pneumotórax pequenos, mas não é a conduta mais indicada para um paciente com dispneia progressiva, pois a aspiração única pode não ser suficiente e há risco de recorrência. A drenagem com selo d'água é mais eficaz e definitiva.

A alternativa E (toracocentese) é um procedimento diagnóstico para derrame pleural, não para pneumotórax — a toracocentese não é indicada para aspirar ar, e o diagnóstico de pneumotórax é feito por radiografia ou ultrassom, não por toracocentese.

A alternativa A (observação clínica) só é aceitável em pneumotórax pequenos e assintomáticos, o que não é o caso. A alternativa D (analgésicos e anti-inflamatórios) é adjuvante, mas não trata a causa — o ar precisa ser drenado.

Portanto, a conduta mais indicada é a drenagem torácica com selo d'água (letra B).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica por 24 horas com reavaliação radiográfica é reservada para pneumotórax pequenos e assintomáticos, conforme o guideline de 2023 da British Thoracic Society. O paciente do enunciado tem dispneia progressiva, ou seja, é sintomático, o que contraindica a conduta conservadora. A observação seria aceitável se o paciente estivesse sem dor significativa, sem desconforto respiratório e sem hipoxemia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica com selo d'água é o tratamento de escolha para pneumotórax sintomático ou com instabilidade. O paciente apresenta dispneia progressiva, o que indica necessidade de drenagem. A drenagem permite a saída do ar do espaço pleural, reexpandindo o pulmão e aliviando os sintomas. É o método mais definitivo e o mais indicado nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A punção aspirativa com agulha de calibre 14 no segundo espaço intercostal é uma técnica de emergência, indicada principalmente para pneumotórax hipertensivo ou como medida inicial em pneumotórax pequenos e sintomáticos. No entanto, para um paciente com dispneia progressiva, a drenagem com selo d'água é mais eficaz, pois a aspiração única pode não ser suficiente e há risco de recorrência. A punção aspirativa pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta mais indicada quando há sintomas significativos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Analgésicos e anti-inflamatórios são adjuvantes no tratamento da dor, mas não tratam a causa do pneumotórax. O ar no espaço pleural precisa ser drenado para reexpandir o pulmão. A analgesia isolada não resolve a dispneia progressiva e pode mascarar a evolução do quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toracocentese é um procedimento para drenar líquido pleural (derrame pleural), não para aspirar ar. No pneumotórax, o diagnóstico é feito por radiografia de tórax ou ultrassom point-of-care, e a toracocentese não é indicada nem para diagnóstico nem para tratamento. A conduta correta é a drenagem torácica.

Gabarito: letra B