Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2024

Hemotórax maciço no trauma torácico: conduta imediata

Gabarito: letra A. No hemotórax maciço, o acúmulo de sangue na cavidade pleural (mais de 1.500 mL) causa compressão pulmonar, hipoxemia e choque hipovolêmico, exigindo drenagem torácica imediata com tubo de grosso calibre para aliviar a pressão e restaurar a ventilação. A conduta é consenso no ATLS e na cirurgia de trauma: a drenagem é o passo inicial e fundamental, antes de qualquer exame complementar ou cirurgia.

O hemotórax é a presença de sangue no espaço pleural, entre a parede torácica e o pulmão. No trauma, a causa mais comum é a laceração de vasos intercostais, do parênquima pulmonar ou de grandes vasos do mediastino. Quando o volume é grande — definido como hemotórax maciço quando ultrapassa 1.500 mL — o sangue comprime o pulmão, reduz a capacidade funcional e desvia as estruturas do mediastino, comprometendo o retorno venoso e o débito cardíaco. O resultado é um quadro de insuficiência respiratória aguda (dispneia, hipoxemia) somado a choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão).

A fisiopatologia explica a urgência: cada hemitórax pode acumular até 2 litros de sangue. Esse volume, ao mesmo tempo, (1) impede a expansão pulmonar e a troca gasosa, e (2) retira sangue do compartimento intravascular, agravando a hipovolemia. Por isso, a conduta imediata não é "observar" nem "investigar" — é drenar. A drenagem torácica com tubo de calibre 28–32 Fr, posicionado no 5º espaço intercostal na linha axilar média/anterior, drena o sangue, alivia a compressão e permite avaliar a velocidade do sangramento. O dreno deve ser direcionado para a região posterior, onde o sangue se acumula por gravidade.

A drenagem também é terapêutica e diagnóstica ao mesmo tempo: o débito inicial do dreno orienta a próxima decisão. Se saírem mais de 1.500 mL imediatamente, ou se o sangramento persistir acima de 200 mL/h por 2 a 4 horas, ou se houver instabilidade hemodinâmica com necessidade contínua de ressuscitação, está indicada a toracotomia de urgência para controle cirúrgico da hemorragia. Ou seja: a toracotomia não é a conduta inicial — ela é a consequência de uma drenagem que não controla o sangramento. A drenagem vem sempre primeiro.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia das condutas no trauma torácico grave. O candidato pode ser tentado a "pedir uma TC para avaliar melhor" ou "iniciar antibiótico", mas nenhuma dessas medidas resolve a compressão pulmonar e o choque que estão matando o paciente naquele momento. A regra de ouro do trauma é: primeiro tratar as lesões que ameaçam a vida, depois investigar. O hemotórax maciço é uma dessas lesões — a drenagem torácica é o tratamento imediato e inegociável.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica imediata é exatamente a conduta preconizada para o hemotórax maciço. O tubo torácico de grosso calibre (28–32 Fr) drena o sangue acumulado, alivia a compressão pulmonar, restaura a pressão negativa da cavidade pleural e permite monitorar a velocidade do sangramento. É o tratamento inicial e fundamental, associado à ressuscitação volêmica com hemoderivados quando há choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Administrar oxigênio e observar por 24 horas é conduta para hemotórax pequeno e estável, jamais para hemotórax maciço. O paciente do enunciado tem dispneia, taquicardia e hipoxemia — sinais de comprometimento ventilatório e circulatório iminentes. Observar significa deixar o sangue comprimindo o pulmão e o coração, com risco de choque hipovolêmico e parada respiratória. Oxigênio suplementar é medida adjuvante, não tratamento definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia é um exame complementar valioso para avaliar a extensão e a causa do hemotórax, mas não é a conduta imediata em um paciente instável. Levar um paciente com hipoxemia e taquicardia para a TC atrasa a drenagem, que é o procedimento que salva a vida. A prioridade no trauma é o tratamento das lesões que ameaçam a vida; a investigação detalhada vem depois da estabilização. O eFAST à beira-leito pode confirmar o hemotórax em segundos, sem atrasar a conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracotomia de urgência é indicada em situações específicas: débito inicial do dreno > 1.500 mL, sangramento persistente > 200 mL/h por 2 a 4 horas, ou instabilidade hemodinâmica com necessidade contínua de ressuscitação. Ela não é a conduta inicial — é a consequência de uma drenagem que não controla a hemorragia. A sequência correta é: drenar primeiro, avaliar o débito e, só então, decidir pela cirurgia. Além disso, a toracotomia na ausência de cirurgião qualificado não deve ser realizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia profilática pode ser considerada em alguns protocolos de drenagem torácica no trauma, mas não é a conduta imediata e não resolve o problema agudo. O paciente está com hipoxemia e taquicardia por compressão pulmonar e perda sanguínea — antibiótico não drena sangue, não alivia a pressão e não trata o choque. A prioridade absoluta é a drenagem torácica; a antibioticoterapia, se indicada, é medida coadjuvante.

Gabarito: letra A — drenagem torácica imediata é a conduta correta para hemotórax maciço no trauma.