Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2024

Diagnóstico diferencial: Asma Brônquica versus DPOC

Gabarito: letra C. O quadro é de asma brônquica: mulher jovem (35 anos), sintomas desde a infância, sibilância e dispneia aos esforços, piora noturna e com exposição a poeira, além de espirometria com obstrução (VEF1/CVF = 60%) e VEF1 = 70% do previsto — padrão compatível com asma, especialmente pela história de sintomas desde a infância e pela variabilidade dos sintomas (piora à noite e com alérgenos). A DPOC, embora também cause obstrução, é doença de adultos mais velhos (geralmente > 40 anos), com história de tabagismo prolongado e sintomas progressivos, sem a característica de sintomas desde a infância.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo, frequentemente reversível espontaneamente ou com tratamento. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade clássica: dispneia, tosse e sibilância. A espirometria é utilizada para confirmar e classificar, sendo a prova broncodilatadora positiva (aumento do VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12% do valor pré-broncodilatador, ou ≥ 7% do previsto) o principal critério funcional. No caso, a paciente apresenta VEF1/CVF = 60% (obstrução) e VEF1 = 70% do previsto (obstrução moderada), mas a história clínica é o que mais pesa para o diagnóstico de asma.

A DPOC, por sua vez, é definida como uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, geralmente progressiva e não totalmente reversível, causada por exposição a partículas ou gases nocivos, com destaque para o tabagismo. O diagnóstico é confirmado pela espirometria pós-broncodilatador com relação VEF1/CVF < 0,70. A tosse crônica matinal é típica da bronquite crônica (fenótipo da DPOC), mas a paciente tem sintomas desde a infância, o que é muito mais sugestivo de asma. Além disso, a DPOC é mais comum em adultos acima de 40 anos, e a paciente tem apenas 35 anos.

A distinção entre asma e DPOC é um dos diagnósticos diferenciais mais importantes na pneumologia, e a banca explora exatamente essa confusão. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A pegadinha desta questão é que a paciente é tabagista, o que pode levar o candidato a pensar em DPOC. No entanto, o tabagismo não exclui asma, e a história de sintomas desde a infância, com piora noturna e em ambientes com poeira, é fortemente indicativa de asma. A DPOC seria mais provável se a paciente tivesse mais de 40 anos, com história de tabagismo prolongado (mais de 20 maços-ano) e sintomas progressivos, sem a característica de sintomas desde a infância.

As demais alternativas são distratores: pneumonia cursa com febre, tosse produtiva e infiltrado pulmonar; insuficiência cardíaca congestiva pode causar dispneia e sibilância (asma cardíaca), mas é mais comum em idosos com cardiopatia de base, e a espirometria não mostraria obstrução; fibrose cística é doença genética diagnosticada na infância, com sintomas gastrointestinais e infecções respiratórias de repetição, além de alterações no teste do suor.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A DPOC é uma possibilidade, mas não é o diagnóstico mais provável. A paciente tem 35 anos e sintomas desde a infância, o que é atípico para DPOC, que geralmente se manifesta após os 40 anos em tabagistas de longa data. Além disso, a piora noturna e em ambientes com poeira sugere componente alérgico, mais característico de asma. A DPOC cursa com obstrução não totalmente reversível, mas a história clínica é o diferencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, com febre, tosse produtiva, dor torácica e infiltrado na radiografia. A paciente tem sintomas crônicos desde a infância, sem febre ou outros sinais de infecção aguda. A espirometria com obstrução não é compatível com pneumonia isolada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A asma brônquica é o diagnóstico mais provável: mulher jovem, sintomas desde a infância, sibilância e dispneia aos esforços, piora noturna e com exposição a poeira (fator desencadeante típico). A espirometria mostra obstrução (VEF1/CVF = 60%) com VEF1 = 70% do previsto, compatível com asma moderada. A prova broncodilatadora positiva confirmaria, mas a história clínica já é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Insuficiência cardíaca congestiva pode causar dispneia e sibilância (asma cardíaca), mas é mais comum em idosos com cardiopatia de base, e a espirometria não mostraria obstrução ao fluxo aéreo. A paciente é jovem, sem fatores de risco cardiovascular, e os sintomas desde a infância não são compatíveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Fibrose cística é doença genética autossômica recessiva, diagnosticada na infância, com sintomas gastrointestinais (insuficiência pancreática) e infecções respiratórias de repetição, além de alterações no teste do suor. A paciente tem 35 anos e não apresenta esses sinais; a história de tabagismo e a ausência de sintomas gastrointestinais afastam essa hipótese.

Gabarito: letra C