Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2024

Eritema nodoso: paniculite septal e suas características

Gabarito: letra E (I, II e III). O eritema nodoso é uma paniculite septal, não lobular, caracterizada por nódulos subcutâneos dolorosos na face anterior das pernas, infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico na derme e septos, e predileção por mulheres jovens (20-40 anos), frequentemente associado a infecções (estreptococos, tuberculose), doenças inflamatórias intestinais, sarcoidose e neoplasias. Os três itens estão corretos.

O eritema nodoso é a forma mais comum de paniculite, um processo inflamatório que acomete o tecido adiposo subcutâneo. A classificação histopatológica divide as paniculites em septais (inflamação nos septos fibrosos que dividem os lóbulos de gordura) e lobulares (inflamação no interior dos lóbulos). O eritema nodoso é o protótipo da paniculite septal, e o infiltrado inflamatório é composto predominantemente por neutrófilos na fase aguda, evoluindo para um infiltrado linfohistiocitário e, eventualmente, fibrose. A inflamação não se restringe à derme, mas acomete principalmente o subcutâneo, sendo a derme frequentemente poupada ou apenas discretamente comprometida.

Clinicamente, manifesta-se como nódulos eritematosos, dolorosos e palpáveis, que surgem tipicamente na região anterior das pernas, podendo também ocorrer em coxas, braços e tronco. A dor e a hipersensibilidade são características marcantes. A doença tem clara predileção pelo sexo feminino, com pico de incidência entre 20 e 40 anos, e frequentemente está associada a uma condição de base, como infecções estreptocócicas (a causa mais comum), tuberculose, sarcoidose, doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), uso de medicamentos (sulfonamidas, anticoncepcionais) e, menos comumente, neoplasias. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a biópsia é reservada para casos atípicos ou que não respondem ao tratamento.

A principal distinção que a banca explora é entre paniculite septal e lobular, e entre o infiltrado neutrofílico (eritema nodoso) e o infiltrado linfocítico ou granulomatoso (outras paniculites). O eritema nodoso também deve ser diferenciado de outras condições que cursam com nódulos subcutâneos, como o eritema indurado (paniculite lobular associada à tuberculose), a síndrome de Sweet (dermatose neutrofílica febril aguda) e as vasculites. A presença de nódulos dolorosos na face anterior das pernas em mulher jovem, com história de infecção de vias aéreas superiores recente, é altamente sugestiva de eritema nodoso.

A pegadinha desta questão está no item II: o infiltrado inflamatório é descrito como "na derme", quando na verdade o processo inflamatório principal ocorre no tecido subcutâneo (paniculite). No entanto, o item II afirma que o infiltrado é "composto principalmente por neutrófilos", o que está correto para a fase aguda. A banca pode ter simplificado a localização, mas o item não está incorreto, pois o infiltrado neutrofílico também pode ser observado na derme adjacente. O que importa é que o item II está correto ao afirmar a predominância neutrofílica, que é a característica histológica chave do eritema nodoso.

Guarde a tríade: nódulos dolorosos na face anterior das pernas + paniculite septal com neutrófilos + predileção por mulheres jovens. É exatamente essa combinação que os três itens descrevem, e é o que a banca cobra.

Item I — ✅ Correto

O item I descreve corretamente a lesão elementar do eritema nodoso: nódulos subcutâneos dolorosos, eritematosos ou violáceos, localizados na região anterior das pernas. Essa é a apresentação clássica da doença, e a localização anterior das pernas é um dado semiológico importante para o diagnóstico.

Item II — ✅ Correto

O item II afirma que o infiltrado inflamatório é composto principalmente por neutrófilos. Na fase aguda do eritema nodoso, o infiltrado inflamatório nos septos do subcutâneo é predominantemente neutrofílico, com posterior evolução para um infiltrado linfohistiocitário e fibrose. Embora a localização "na derme" seja imprecisa (o processo é no subcutâneo), a caracterização do infiltrado como neutrofílico está correta e é um dado histopatológico fundamental.

Item III — ✅ Correto

O item III descreve corretamente a epidemiologia e as associações do eritema nodoso: maior prevalência em mulheres entre 20 e 40 anos, e associação com infecções (tuberculose, estreptococos), doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa), sarcoidose e neoplasias. Essas associações são bem estabelecidas na literatura e são importantes para a investigação etiológica.

Conclusão: Os itens I, II e III estão corretos, portanto a alternativa correta é a letra E.

Gabarito: letra E