Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Esquistossomose mansoni: a tríade clínico-epidemiológica que fecha o diagnóstico

Gabarito: letra D. O quadro — diarreia sanguinolenta, febre baixa, tosse seca, urticária, eosinofilia e anemia ferropriva em paciente de zona rural — é a apresentação clássica da esquistossomose mansoni aguda (fase de invasão), helmintíase transmitida por contato com água doce contaminada por cercárias. As demais alternativas não explicam o conjunto: giardíase e amebíase cursam com diarreia, mas raramente com eosinofilia e tosse; doença celíaca e doença inflamatória intestinal não produzem eosinofilia nem o padrão epidemiológico rural descrito.

A esquistossomose é uma helmintíase causada pelo Schistosoma mansoni no Brasil, cujo ciclo exige um hospedeiro intermediário — o caramujo do gênero Biomphalaria — que vive em coleções de água doce. A infecção humana começa quando as cercárias, liberadas pelo caramujo, penetram ativamente na pele do indivíduo durante o contato com água contaminada (banho, lavagem de roupas, pesca, agricultura). Esse é o elo epidemiológico que explica a naturalidade rural da paciente: a exposição ocupacional ou doméstica a águas naturais é o principal fator de risco.

A doença tem duas fases bem distintas, e é a fase aguda que explica o quadro da paciente. Na fase aguda, que ocorre nas primeiras semanas após a infecção, os vermes adultos já se encontram no sistema porta e começam a liberar ovos, que ficam retidos na parede intestinal e no fígado. A resposta imune do hospedeiro a esses ovos desencadeia a chamada febre de Katayama, caracterizada por febre, tosse seca, urticária, diarreia, dor abdominal e hepatoesplenomegalia. A eosinofilia é marcante nessa fase, pois reflete a resposta imunológica contra o parasita. A anemia ferropriva, por sua vez, decorre da perda crônica de sangue pelas fezes (diarreia sanguinolenta) e da espoliação nutricional.

A distinção crucial para a prova está em reconhecer quais parasitoses cursam com eosinofilia e sintomas pulmonares (helmintíases com ciclo pulmonar, como esquistossomose, ascaridíase, ancilostomíase e estrongiloidíase) e quais cursam com diarreia sem eosinofilia (protozooses intestinais, como giardíase e amebíase). A tabela abaixo fixa o contraste:

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que também causam diarreia, mas que não explicam o conjunto de sintomas. O candidato que se fixa apenas na diarreia sanguinolenta pode cair na amebíase (letra E), mas esquece que a eosinofilia e a tosse seca são a chave do diagnóstico — elas apontam para uma helmintíase com ciclo pulmonar, e a esquistossomose é a única entre as opções que se encaixa perfeitamente no perfil epidemiológico rural e no quadro clínico completo.

Guarde o critério decisivo: diarreia + eosinofilia + sintomas respiratórios + urticária + procedência rural = esquistossomose aguda. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A giardíase é uma protozoose intestinal que causa diarreia aquosa, esteatorreia e má absorção, mas não cursa com eosinofilia significativa nem com tosse seca. O material de apoio é explícito: "O hemograma é inespecífico, não sendo habitual a eosinofilia, exceto nos indivíduos poliparasitados". Além disso, a diarreia sanguinolenta é rara na giardíase ("Raras vezes, ocorrem febre, vômitos e diarreia mucossanguinolenta"), e a urticária é descrita como fenômeno raro de hipersensibilidade. A transmissão é fecal-oral, não por contato com água doce.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten, que causa diarreia, má absorção e anemia ferropriva — mas não produz eosinofilia, tosse seca nem urticária. O quadro clínico é crônico e progressivo, sem o componente infeccioso agudo. A epidemiologia rural não é um fator de risco; ao contrário, a doença tem forte componente genético e familiar. A ausência de eosinofilia e de sintomas respiratórios afasta o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (DII), que inclui retocolite ulcerativa e doença de Crohn, pode causar diarreia sanguinolenta e anemia ferropriva, mas não explica a eosinofilia marcante nem a tosse seca. A DII é uma doença autoimune crônica, sem relação com a procedência rural ou com exposição a água contaminada. Embora a eosinofilia possa ocorrer em algumas doenças autoimunes, ela não é o padrão típico da DII, e a urticária não faz parte do quadro clássico. O início agudo com sintomas respiratórios e urticária aponta fortemente para uma etiologia infecciosa parasitária.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esquistossomose mansoni explica todos os achados: (1) diarreia sanguinolenta — os ovos retidos na parede intestinal causam inflamação e sangramento; (2) febre baixa e tosse seca — fase aguda (febre de Katayama) com comprometimento pulmonar; (3) urticária — reação de hipersensibilidade à penetração das cercárias e aos antígenos parasitários; (4) eosinofilia — resposta imunológica típica das helmintíases; (5) anemia ferropriva — perda crônica de sangue pelas fezes; (6) procedência rural — contato com água doce contaminada por caramujos hospedeiros. O material de apoio confirma: "Os enteroparasitas que habitam o intestino grosso, como Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura e Schistosoma mansoni, podem causar diarreia com muco e sangue" e "tosse, crises asmatiformes... ocorre nas helmintíases com ciclo larvário pulmonar: áscaris, ancilóstomo, estrongiloides e esquistossoma".

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amebíase, causada pela Entamoeba histolytica, é uma protozoose que causa diarreia sanguinolenta (disenteria amebiana) e pode formar abscessos hepáticos, mas não cursa com eosinofilia nem com tosse seca. A transmissão é fecal-oral, por água ou alimentos contaminados, e não por contato com água doce. A urticária não faz parte do quadro clássico. Embora a diarreia sanguinolenta seja um ponto de confusão, a ausência de eosinofilia e de sintomas respiratórios, somada à epidemiologia rural, afasta a amebíase em favor da esquistossomose.

Gabarito: letra D — Esquistossomose mansoni.