Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Discinesia biliar: diagnóstico diferencial da dor biliar

Gabarito: letra C. A discinesia biliar é o diagnóstico mais provável porque o paciente apresenta dor biliar típica (QSD, pós-prandial, associada a refeições gordurosas) com exames de imagem e laboratoriais sem evidência de coledocolitíase ou outras causas orgânicas — o que caracteriza um distúrbio funcional da vesícula biliar, não uma doença estrutural. A colecistite aguda (A) exigiria sinais inflamatórios como febre e sinal de Murphy; a pancreatite aguda (B) cursaria com dor epigástrica intensa e enzimas pancreáticas elevadas; a úlcera péptica (D) tem dor em queimação epigástrica com ritmo relacionado à acidez; e a doença inflamatória intestinal (E) manifesta-se com diarreia e dor abdominal difusa, não com padrão biliar.

A discinesia biliar, também chamada de disfunção da vesícula biliar ou doença biliar acalculosa, é um distúrbio funcional caracterizado por dor biliar recorrente na ausência de cálculos biliares, lama biliar, coledocolitíase ou outras anormalidades estruturais. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames que excluem causas orgânicas, e pode ser confirmado por cintilografia hepatobiliar (HIDA scan) com colecistocinina, que demonstra fração de ejeção da vesícula biliar reduzida (geralmente < 40%). A fisiopatologia envolve uma alteração na motilidade da vesícula biliar ou do esfíncter de Oddi, levando a um esvaziamento inadequado e à dor.

O quadro clínico clássico é a dor no quadrante superior direito ou epigástrio, frequentemente desencadeada por refeições gordurosas, acompanhada de náuseas e vômitos. A dor é descrita como em cólica, pode irradiar para o dorso ou região infraescapular direita e dura de 30 minutos a algumas horas. Diferentemente da colecistite aguda, não há febre, leucocitose ou sinais de irritação peritoneal. A ausência de coledocolitíase nos exames de imagem (ultrassonografia, tomografia ou colangioressonância) é um dado crucial que direciona o diagnóstico para a discinesia biliar.

A distinção entre discinesia biliar e colecistite aguda é fundamental. A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por um cálculo, e se apresenta com dor persistente, febre, sinal de Murphy positivo e alterações inflamatórias nos exames laboratoriais (leucocitose) e de imagem (espessamento da parede vesicular, líquido perivesicular). A discinesia biliar, por outro lado, é um distúrbio funcional sem inflamação, com exames de imagem normais. A pancreatite aguda, por sua vez, é uma inflamação do pâncreas que causa dor epigástrica intensa com irradiação em faixa para o dorso, náuseas e vômitos, e elevação de amilase e lipase — achados ausentes neste paciente.

A banca explora a pegadinha de associar dor pós-prandial com refeições gordurosas exclusivamente à colecistite ou à cólica biliar, mas a ausência de achados inflamatórios e de coledocolitíase nos exames é o diferencial que aponta para a discinesia biliar. O candidato deve lembrar que a dor biliar pode ocorrer sem litíase, e que a discinesia biliar é um diagnóstico de exclusão que se encaixa perfeitamente neste cenário clínico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente associada a cálculos, que cursa com dor persistente no QSD, febre, sinal de Murphy positivo e alterações inflamatórias (leucocitose, espessamento da parede vesicular na ultrassonografia). O paciente não apresenta febre nem sinais de irritação peritoneal, e os exames de imagem não evidenciam coledocolitíase — mas a colecistite aguda seria visível na ultrassonografia, com espessamento da parede e líquido perivesicular. A ausência desses achados afasta o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que causa dor epigástrica intensa, frequentemente com irradiação em faixa para o dorso, náuseas e vômitos, e elevação de amilase e lipase. A dor é mais central, não localizada no QSD, e os exames laboratoriais mostrariam enzimas pancreáticas elevadas — o que não é descrito no enunciado. A relação com refeições gordurosas é menos específica, sendo o álcool e a litíase biliar as causas mais comuns.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A discinesia biliar é um distúrbio funcional da vesícula biliar caracterizado por dor biliar típica (QSD, pós-prandial, desencadeada por refeições gordurosas) na ausência de cálculos, lama biliar, coledocolitíase ou outras anormalidades estruturais. O paciente preenche exatamente esses critérios: dor no QSD, náuseas e vômitos após refeições gordurosas, e exames de imagem e laboratoriais sem evidência de coledocolitíase. O diagnóstico é de exclusão, podendo ser confirmado por cintilografia hepatobiliar com colecistocinina, que mostra fração de ejeção da vesícula biliar reduzida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A úlcera péptica causa dor epigástrica em queimação, com ritmo relacionado à acidez gástrica (piora em jejum ou 2-4 horas após refeições, aliviada por alimentos ou antiácidos). A dor não é tipicamente desencadeada por refeições gordurosas nem localizada no QSD, e não há relação com náuseas e vômitos pós-prandiais de padrão biliar. A ausência de sintomas como melena ou hematêmese também não favorece o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) manifesta-se com diarreia crônica, dor abdominal difusa, perda de peso e, frequentemente, sangramento retal. A dor não tem o padrão biliar típico (QSD, pós-prandial, desencadeada por gordura), e não há relação com náuseas e vômitos após refeições gordurosas. Os exames de imagem e laboratoriais descritos não são compatíveis com o quadro.

Gabarito: letra C