Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Icterícia obstrutiva: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro de icterícia com hiperbilirrubinemia direta (conjugada), acolia fecal, colúria e dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas ao ultrassom indica obstrução biliar extra-hepática. Em uma paciente de 50 anos, sem sintomas de cólica biliar ou febre, a causa mais provável é uma neoplasia obstrutiva, como o carcinoma de vias biliares (colangiocarcinoma). A dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas é um achado clássico de obstrução, e a idade da paciente e a ausência de dor aguda favorecem etiologia neoplásica em vez de litiásica.

A icterícia é a manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, e sua abordagem começa pela classificação da bilirrubina elevada. A hiperbilirrubinemia direta (conjugada) indica que o fígado está conjugando a bilirrubina, mas há um defeito na sua excreção para a bile. Esse defeito pode ser intra-hepático (doença hepatocelular ou colestase intra-hepática) ou extra-hepático (obstrução mecânica das vias biliares). A presença de acolia fecal e colúria confirma que a bile não está chegando ao intestino, apontando para uma obstrução do fluxo biliar. A dilatação das vias biliares ao ultrassom é o achado que localiza a obstrução como extra-hepática, pois a bile se acumula a montante do ponto de obstrução.

As causas de obstrução biliar extra-hepática podem ser divididas em litiásicas (coledocolitíase) e neoplásicas (colangiocarcinoma, câncer de cabeça de pâncreas, tumor de papila ou duodeno). A distinção clínica entre elas é fundamental. A coledocolitíase tipicamente causa dor abdominal aguda, intermitente e intensa, frequentemente associada a náuseas e vômitos. Já as neoplasias obstrutivas costumam se apresentar com icterícia progressiva, indolor, associada a perda de peso e, por vezes, desconforto abdominal leve. A idade avançada é um fator de risco importante para neoplasias. No caso apresentado, a paciente tem 50 anos, não há relato de dor aguda, e o ultrassom mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, o que é mais compatível com uma obstrução neoplásica.

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença colestática crônica que pode causar dilatação das vias biliares, mas geralmente se apresenta com colangite (febre, dor, icterícia) e está associada a doença inflamatória intestinal. A colecistite aguda causa dor no hipocôndrio direito, febre e pode elevar a bilirrubina, mas não costuma causar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas de forma significativa, a menos que haja coledocolitíase associada. O cálculo biliar em ducto cístico (síndrome de Mirizzi) pode comprimir o colédoco e causar icterícia obstrutiva, mas é uma condição rara e geralmente associada a dor. A estenose biliar por tumor de íleo é uma alternativa que não faz sentido, pois o íleo é um segmento do intestino delgado e um tumor nessa localização não obstruiria as vias biliares.

A chave para resolver esta questão é entender que a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas ao ultrassom indica obstrução extra-hepática, e a ausência de dor aguda e a idade da paciente apontam para uma causa neoplásica. A alternativa que melhor se encaixa nesse perfil é o carcinoma de vias biliares.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por cálculo impactado no ducto cístico. O quadro típico é dor abdominal no hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo. Embora possa haver elevação discreta da bilirrubina, a colecistite aguda não causa dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, a menos que haja coledocolitíase associada. O enunciado não menciona dor ou febre, e a dilatação biliar é um achado que aponta para obstrução, não para inflamação isolada da vesícula.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cálculo biliar em ducto cístico (síndrome de Mirizzi) é uma complicação rara da litíase biliar, em que um cálculo impactado no ducto cístico comprime o colédoco, causando icterícia obstrutiva. No entanto, essa condição é rara e geralmente se apresenta com dor abdominal, febre e icterícia. O enunciado não menciona dor, e a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas é um achado mais sugestivo de obstrução neoplásica do que de síndrome de Mirizzi, que costuma causar dilatação apenas do colédoco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença colestática crônica, de caráter autoimune, que causa inflamação e fibrose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Pode causar dilatação das vias biliares, mas o quadro típico é de colangite (febre, dor abdominal, icterícia) e está fortemente associada à retocolite ulcerativa. A CEP é mais comum em homens jovens e não é a causa mais provável em uma paciente de 50 anos com icterícia obstrutiva indolor. Além disso, a CEP costuma cursar com colangite de repetição, o que não é mencionado no enunciado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O carcinoma de vias biliares (colangiocarcinoma) é uma neoplasia maligna que pode ocorrer em qualquer ponto da árvore biliar, desde os ductos intra-hepáticos até o colédoco distal. É uma causa clássica de icterícia obstrutiva indolor e progressiva, especialmente em pacientes idosos. A dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas ao ultrassom é um achado esperado, pois o tumor obstrui o fluxo da bile. A ausência de dor aguda e a idade da paciente (50 anos) favorecem o diagnóstico de neoplasia obstrutiva. O colangiocarcinoma é uma das principais causas de obstrução biliar maligna, juntamente com o câncer de cabeça de pâncreas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose biliar por tumor de íleo é uma alternativa que não faz sentido clinicamente. O íleo é a porção final do intestino delgado, e um tumor nessa localização não tem relação anatômica com as vias biliares. A obstrução biliar extra-hepática pode ser causada por tumores do pâncreas, papila duodenal, duodeno ou das próprias vias biliares, mas não por tumor de íleo. Essa alternativa parece ter sido incluída como um distrator para testar o conhecimento anatômico do candidato.

Gabarito: letra D — carcinoma de vias biliares, a causa mais provável de icterícia obstrutiva indolor com dilatação biliar em paciente de 50 anos.