Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Dor em hipocôndrio direito: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. O quadro descrito — dor em cólica no hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso, início súbito, náuseas e vômitos, com episódios semelhantes prévios que melhoram após evacuação — é altamente sugestivo de coledocolitíase, uma complicação da litíase biliar em que um cálculo migra da vesícula e obstrui o colédoco. A localização da dor, o caráter em cólica e a irradiação dorsal são os elementos-chave que apontam para a via biliar, e não para o pâncreas, estômago ou intestino.

A dor abdominal é um dos sintomas mais desafiadores na prática clínica, e a chave para o diagnóstico está na sistematização da anamnese e do exame físico. No caso de dor no hipocôndrio direito ou epigástrio, as etiologias hepatobiliares são as mais prováveis, embora patologias gastroduodenais, renais, colônicas e pancreáticas também possam se manifestar nesses locais. A cólica biliar é descrita como dor abdominal aguda, localizada no hipocôndrio direito, intermitente, intensa, com irradiação para o dorso, frequentemente iniciada após as refeições. Quando essa dor se torna persistente e se associa a febre, anorexia, náuseas e vômitos, com sinal de Murphy positivo, estamos diante de uma colecistite aguda. A presença de icterícia, febre e dor configura a tríade de Charcot, típica da colangite. A coledocolitíase é a presença de cálculo no colédoco, que pode causar obstrução biliar, levando a dor em cólica, icterícia e, potencialmente, colangite ou pancreatite.

A pancreatite aguda, por sua vez, apresenta-se classicamente com dor epigástrica em faixa, com irradiação para o dorso, mas a localização predominante é o epigástrio, e não o hipocôndrio direito. A úlcera péptica e a gastrite aguda causam dor epigástrica, frequentemente em queimação ou desconforto, relacionada à alimentação, e não em cólica com irradiação dorsal. A doença inflamatória intestinal (DII) pode causar dor abdominal, mas geralmente está associada a diarreia, sangramento retal e alterações do hábito intestinal, não se manifestando como dor em cólica no hipocôndrio direito com irradiação dorsal.

A história de episódios semelhantes com melhora após a evacuação é um dado importante. Embora possa sugerir origem intestinal, na coledocolitíase, a dor pode ser intermitente, com períodos de melhora quando o cálculo se desloca e desobstrui o ducto. A melhora após evacuação não é um critério específico, mas a recorrência de episódios de dor biliar é uma pista diagnóstica valiosa, como mencionado na literatura: "História anterior de sintomas semelhantes, porém menos graves e autolimitados, é uma pista diagnóstica valiosa".

A palpação dolorosa em hipocôndrio direito é um achado inespecífico, presente em diversas condições, mas, no contexto de dor em cólica com irradiação dorsal, reforça a suspeita de doença biliar. A ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal no enunciado afasta, em um primeiro momento, colecistite aguda complicada e colangite, mas não exclui a coledocolitíase, que pode se apresentar apenas com dor e, eventualmente, icterícia.

Para diferenciar as principais causas de dor no hipocôndrio direito, é útil comparar as características clínicas:

A coledocolitíase é uma complicação da litíase biliar, e seu diagnóstico é feito por exames de imagem, como ultrassonografia, colangio-RM ou CPRE. O tratamento envolve a desobstrução do ducto, geralmente por CPRE, seguida de colecistectomia.

A pegadinha desta questão está em confundir a coledocolitíase com a pancreatite aguda, pois ambas podem causar dor com irradiação dorsal. No entanto, a localização da dor é o diferencial: na pancreatite, a dor é epigástrica, enquanto na coledocolitíase, é no hipocôndrio direito. Além disso, a história de episódios recorrentes de dor em cólica, com melhora espontânea, é mais típica de doença biliar.

Guarde a fronteira entre a dor biliar (hipocôndrio direito, em cólica, irradiação dorsal) e a dor pancreática (epigástrica, em faixa): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A coledocolitíase é a presença de cálculo no colédoco, frequentemente originado da vesícula biliar. O quadro clássico é de dor em cólica no hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso, náuseas e vômitos, podendo haver icterícia. A história de episódios semelhantes prévios, com melhora espontânea, é típica da migração do cálculo, que pode desobstruir o ducto temporariamente. A palpação dolorosa em hipocôndrio direito é um achado esperado. Todos os elementos do enunciado se encaixam nesse diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda causa dor epigástrica em faixa, com irradiação para o dorso, e não dor localizada no hipocôndrio direito. Embora possa haver náuseas e vômitos, a localização da dor é o diferencial. Além disso, a história de episódios recorrentes com melhora espontânea é menos típica, pois a pancreatite aguda costuma ser um evento único e mais grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A úlcera péptica causa dor epigástrica, geralmente em queimação ou desconforto, relacionada à alimentação. Não é descrita como dor em cólica no hipocôndrio direito com irradiação para o dorso. A melhora após a evacuação não é um sintoma típico de úlcera péptica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastrite aguda causa dor epigástrica, frequentemente em queimação ou desconforto, sem irradiação dorsal. Não se manifesta como dor em cólica no hipocôndrio direito. A história de episódios recorrentes com melhora espontânea não é característica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (DII) pode causar dor abdominal, mas geralmente está associada a diarreia, sangramento retal e alterações do hábito intestinal. A dor em cólica no hipocôndrio direito com irradiação dorsal não é uma apresentação típica. A melhora após a evacuação pode ocorrer, mas não é o sintoma predominante.

Gabarito: letra A