Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e hérnia de hiato

Gabarito: letra E. Na DRGE associada à hérnia de hiato por deslizamento, a modificação de estilo de vida com maior impacto é a elevação da cabeceira da cama e evitar deitar-se após as refeições, pois reduz diretamente a exposição do esôfago ao refluxo ácido, conforme as diretrizes de manejo da doença (KATZ et al., 2021; IWAKIRI et al., 2022). Embora outras medidas como perda de peso e dieta sejam úteis, a alternativa E aborda o mecanismo fisiopatológico central da hérnia de hiato: a perda da barreira antirrefluxo na junção gastroesofágica.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica em que o conteúdo gástrico reflui para o esôfago, causando sintomas como pirose (azia) e regurgitação. A hérnia de hiato por deslizamento (tipo I) é a variedade mais comum e ocorre quando a cárdia do estômago hernia através do hiato diafragmático devido à frouxidão da membrana frenoesofágica. Essa alteração anatômica compromete o esfíncter esofágico inferior (EEI), que normalmente atua como barreira contra o refluxo. Com o EEI incompetente, o conteúdo ácido do estômago alcança o esôfago, causando os sintomas.

O manejo da DRGE é escalonado: inicia-se com modificações de estilo de vida, evolui para terapia farmacológica (IBPs são a primeira escolha) e, em casos refratários ou com complicações, considera-se a cirurgia (fundoplicatura). As modificações de estilo de vida visam reduzir a frequência e o volume do refluxo, além de proteger a mucosa esofágica. Entre elas, destacam-se: perda de peso (especialmente em pacientes com sobrepeso/obesidade), elevação da cabeceira da cama, evitar deitar-se por pelo menos 2 horas após as refeições, cessar tabagismo, evitar álcool e alimentos desencadeantes (café, chocolate, gordurosos, cítricos, condimentados).

A elevação da cabeceira da cama (cerca de 15-20 cm) e evitar a posição reclinada após refeições são medidas que utilizam a gravidade a favor do paciente, reduzindo o refluxo noturno e pós-prandial. Essa estratégia é particularmente eficaz em pacientes com hérnia de hiato, pois a posição supina (deitada) facilita o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. A perda de peso também é fundamental, pois a obesidade aumenta a pressão intra-abdominal e piora o refluxo, mas a questão pede a modificação que trará "mais alívio" — e a elevação da cabeceira, combinada com evitar deitar após refeições, ataca diretamente o gatilho mais comum dos sintomas.

A banca explora a confusão entre medidas que são benéficas para a DRGE (como reduzir café e álcool) e aquelas que são específicas para o mecanismo da hérnia de hiato. A alternativa E é a única que combina duas intervenções com efeito direto na prevenção do refluxo: a elevação da cabeceira e o intervalo entre a refeição e o deitar. As demais alternativas ou são inócuas, ou até prejudiciais (como roupas apertadas, que aumentam a pressão intra-abdominal).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Exercícios físicos intensos para fortalecer a musculatura abdominal são contraindicados na DRGE, pois aumentam a pressão intra-abdominal, o que pode piorar o refluxo. O fortalecimento abdominal não corrige a incompetência do EEI e pode até agravar a hérnia de hiato. A recomendação é atividade física moderada, principalmente para perda de peso, não exercícios intensos focados no abdome.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Dieta rica em fibras e aumento da ingestão de água são medidas para constipação intestinal, que é uma comorbidade da paciente, mas não tratam diretamente a DRGE. Embora a constipação possa aumentar a pressão intra-abdominal e teoricamente piorar o refluxo, a alternativa não aborda o mecanismo principal da DRGE (incompetência do EEI) e não é a modificação com maior impacto no alívio dos sintomas de pirose e regurgitação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Reduzir café e bebidas alcoólicas é uma recomendação válida na DRGE, pois esses alimentos podem relaxar o EEI e aumentar a secreção ácida. No entanto, essa medida é coadjuvante e não é a que trará "mais alívio" para a paciente. A alternativa C é parcialmente correta, mas incompleta — não aborda a posição corporal, que é o fator mais diretamente relacionado ao refluxo na hérnia de hiato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Usar roupas apertadas para aumentar a pressão intra-abdominal é uma medida prejudicial. O aumento da pressão intra-abdominal comprime o estômago e favorece o refluxo, piorando os sintomas. Essa alternativa inverte completamente a lógica do tratamento: o objetivo é reduzir a pressão intra-abdominal, não aumentá-la.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após as refeições são medidas que utilizam a gravidade para reduzir o refluxo. A elevação da cabeceira (15-20 cm) diminui a exposição esofágica ao ácido durante o sono, e evitar deitar por pelo menos 2 horas após as refeições impede o refluxo pós-prandial. Essas intervenções atacam diretamente o mecanismo da hérnia de hiato, em que a posição supina facilita o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. É a modificação de estilo de vida com maior impacto no alívio dos sintomas.

Gabarito: letra E