Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e Hérnia de Hiato

Gabarito: letra B. Para um paciente com esofagite erosiva distal e hérnia de hiato por deslizamento, a melhor estratégia inicial é a combinação de inibidor de bomba de prótons (IBP) — omeprazol 20 mg/dia por 8 semanas — com medidas comportamentais, incluindo a elevação da cabeceira da cama. Essa conduta é o padrão-ouro no manejo da DRGE, pois o IBP promove cicatrização da mucosa esofágica e alívio sintomático, enquanto a elevação da cabeceira reduz o refluxo noturno.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica caracterizada pelo refluxo do conteúdo gastroduodenal para o esôfago, causando sintomas como azia (pirose) e regurgitação, além de possíveis complicações como esofagite erosiva, estenose péptica e esôfago de Barrett. A hérnia de hiato por deslizamento (tipo I) é a variedade mais comum e frequentemente está associada à DRGE, pois a frouxidão da membrana frenoesofágica permite a herniação da cárdia gástrica para o tórax, comprometendo o mecanismo antirrefluxo da junção esofagogástrica.

O tratamento da DRGE segue uma abordagem escalonada. As modificações do estilo de vida são a base da terapia inicial: perda de peso, elevação da cabeceira da cama, evitar refeições antes de dormir e evitar alimentos que desencadeiam os sintomas (café, álcool, chocolate, alimentos gordurosos, cítricos e condimentados). Quando essas medidas não são suficientes, inicia-se a terapia farmacológica. Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) são a primeira escolha, pois bloqueiam de forma irreversível a bomba de hidrogênio-potássio ATPase das células parietais gástricas, reduzindo drasticamente a secreção ácida. Eles são superiores aos bloqueadores H2 e aos antiácidos tanto para o alívio dos sintomas quanto para a cicatrização da esofagite.

A cirurgia (fundoplicatura) é reservada para casos refratários ao tratamento clínico otimizado, pacientes com efeitos colaterais da medicação, não adesão ao tratamento ou hérnias de hiato volumosas. Não é a primeira linha de tratamento. A alternativa correta combina o IBP com a medida comportamental mais eficaz para o refluxo noturno, que é a elevação da cabeceira da cama. Essa abordagem é a mais adequada para aliviar o sofrimento do paciente e promover a cicatrização da mucosa esofágica.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a fundoplicatura seja uma opção válida, ela não é a primeira linha de tratamento para um paciente sem critérios de refratariedade. O tratamento inicial deve ser clínico, com IBP e medidas comportamentais. A banca explora a confusão entre o tratamento de primeira linha e as opções cirúrgicas reservadas para casos específicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a ingestão de café e bebidas cítricas é exatamente o oposto do recomendado. Esses alimentos são gatilhos clássicos para os sintomas de DRGE, pois relaxam o esfíncter esofágico inferior e aumentam a acidez gástrica, piorando a azia e a regurgitação. A orientação correta é evitar esses alimentos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa combina corretamente o tratamento farmacológico de primeira linha (omeprazol 20 mg/dia por 8 semanas) com uma medida comportamental eficaz (elevação da cabeceira da cama). O IBP é o medicamento de escolha para a esofagite erosiva, promovendo cicatrização da mucosa e alívio dos sintomas. A elevação da cabeceira da cama é uma medida não farmacológica que reduz o refluxo noturno, complementando o tratamento medicamentoso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fundoplicatura por laparoscopia é uma opção cirúrgica válida, mas não é a primeira linha de tratamento para DRGE. Ela é indicada para pacientes com doença refratária ao tratamento clínico otimizado, com efeitos colaterais da medicação, não adesão ao tratamento ou hérnias de hiato volumosas. Para um paciente sem esses critérios, o tratamento inicial deve ser clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Recomendar dieta rica em gorduras e frituras é prejudicial. Alimentos gordurosos relaxam o esfíncter esofágico inferior e retardam o esvaziamento gástrico, aumentando a exposição do esôfago ao ácido e piorando os sintomas de refluxo. A orientação correta é evitar esses alimentos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antiácidos de venda livre podem aliviar sintomas leves e ocasionais, mas não são suficientes para tratar esofagite erosiva. Eles apenas neutralizam o ácido já secretado, sem inibir a produção. Além disso, a suspensão de AINEs é uma medida geral, mas não é o tratamento principal para a DRGE. O IBP é o medicamento de escolha para cicatrização da mucosa.

Gabarito: letra B