GabaritoC — Mieloma múltiplo.
Gabarito: letra C (Mieloma múltiplo). O quadro clínico — paciente idoso com dor óssea intensa, fraturas patológicas, anemia, hipercalcemia e proteinúria — é a apresentação clássica do mieloma múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos que infiltra a medula óssea e produz uma proteína monoclonal (proteína de Bence Jones) excretada na urina. A combinação de lesões osteolíticas com hipercalcemia e anemia em um paciente acima de 65 anos é praticamente patognomônica dessa doença.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se acumulam na medula óssea, substituindo as células hematopoiéticas normais e produzindo uma imunoglobulina monoclonal (proteína M). Essa proliferação tem múltiplas repercussões orgânicas que explicam exatamente os sintomas do paciente: a infiltração medular causa anemia (por substituição das células precursoras) e dor óssea; a ativação dos osteoclastos pelas citocinas tumorais (como IL-6 e RANKL) causa lesões osteolíticas, fraturas patológicas e hipercalcemia; e a proteína monoclonal, por ser filtrada pelos rins, causa proteinúria e insuficiência renal. A noctúria relatada pode ser consequência da poliúria induzida pela hipercalcemia ou da insuficiência renal.
A doença é típica de idosos — mais de 85% dos pacientes têm idade superior a 65 anos — e o diagnóstico precoce é sensível ao prognóstico. O acompanhamento de condições precursoras como a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) e o mieloma smoldering é fundamental, pois um terço das MGUS evolui em 10 anos para gamopatias como o mieloma, e 10% dos casos de mieloma smoldering evoluem para a doença a cada ano. A proteína de Bence Jones deve ser medida especificamente na urina de 24 horas, não sendo contabilizada como proteinúria no exame usual de fita.
O diagnóstico diferencial da dor óssea no idoso é amplo, mas a associação de hipercalcemia com anemia e proteinúria estreita muito o leque. A hipercalcemia no mieloma é causada pela reabsorção óssea osteoclástica mediada por citocinas, e não pela produção de PTHrp (como nas metástases de tumores sólidos) — por isso o PTH está suprimido. A doença de Paget, embora cause dor óssea e deformidades, não cursa com hipercalcemia significativa nem com anemia ou proteinúria; sua marca bioquímica é a elevação isolada da fosfatase alcalina. A osteoporose, por sua vez, é uma doença silenciosa que se manifesta por fraturas por fragilidade, mas sem os achados laboratoriais sistêmicos do mieloma.
A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher a osteoporose (letra A) ou as metástases ósseas (letra D) pela presença de dor óssea e fraturas patológicas. O que separa o mieloma dessas alternativas é a tríade hipercalcemia + anemia + proteinúria: a osteoporose não causa anemia nem hipercalcemia, e as metástases ósseas de tumores sólidos cursam com hipercalcemia por PTHrp, mas não com proteinúria monoclonal. A presença de proteinúria em um idoso com lesões ósseas é a chave que aponta diretamente para o mieloma.
Guarde o critério decisivo: em um idoso com dor óssea e fraturas patológicas, a presença de hipercalcemia associada a anemia e proteinúria fecha o diagnóstico de mieloma múltiplo. É exatamente essa combinação que as alternativas A, B e D não conseguem explicar.
A osteoporose é uma doença metabólica óssea caracterizada por redução da densidade mineral óssea e fragilidade esquelética, causando fraturas por fragilidade (quadril, vértebras, rádio distal). Porém, é uma doença silenciosa — não causa dor óssea intensa, hipercalcemia, anemia nem proteinúria. O paciente do enunciado apresenta um quadro sistêmico com múltiplas repercussões orgânicas que a osteoporose isolada não explica. A osteoporose pode até ser uma consequência do mieloma (por ativação osteoclástica), mas não é o diagnóstico primário diante do quadro completo.
A doença de Paget óssea caracteriza-se por aumento da reabsorção óssea por osteoclastos anormais, seguido de formação de osso reticulado fraco e desorganizado. Causa dor óssea, deformidades e fraturas, mas sua marca bioquímica é a elevação da fosfatase alcalina com cálcio, fósforo e PTH normais. Não causa anemia, hipercalcemia nem proteinúria — os achados que dominam o quadro do paciente. A hipercalcemia na doença de Paget é rara e geralmente associada a imobilização prolongada.
O mieloma múltiplo é a neoplasia de plasmócitos que explica todos os achados do paciente: a infiltração medular causa anemia e dor óssea; a ativação osteoclástica causa lesões osteolíticas, fraturas patológicas e hipercalcemia; e a proteína monoclonal (Bence Jones) causa proteinúria e insuficiência renal. A doença é típica de idosos (>85% têm mais de 65 anos) e o quadro clínico descrito — dor óssea intensa, fraturas patológicas, fadiga, anemia, perda de peso, noctúria, hipercalcemia e proteinúria — é a apresentação clássica que fecha o diagnóstico.
As metástases ósseas de tumores sólidos (próstata, mama, pulmão, tireoide) causam dor óssea e fraturas patológicas, e podem cursar com hipercalcemia (por produção de PTHrp). Porém, não causam proteinúria monoclonal nem anemia por infiltração medular difusa como o mieloma. Além disso, o enunciado não menciona um tumor primário conhecido, e a combinação com proteinúria aponta fortemente para uma neoplasia hematológica. As metástases ósseas são um diagnóstico possível, mas menos provável diante do quadro completo.
O linfoma pode infiltrar a medula óssea e causar anemia e sintomas B (perda de peso, febre, sudorese), mas não é a causa clássica de lesões osteolíticas com hipercalcemia e proteinúria monoclonal. O linfoma pode causar hipercalcemia por produção de 1,25-di-hidroxivitamina D (em alguns subtipos), mas a associação com proteinúria e fraturas patológicas é muito mais característica do mieloma. O mieloma é a neoplasia hematológica que classicamente se apresenta com o quadro descrito.
A banca explora a confusão entre as causas de dor óssea no idoso. O candidato que se fixa apenas na dor óssea e nas fraturas patológicas tende a escolher osteoporose (A) ou metástases (D). A chave é a tríade hipercalcemia + anemia + proteinúria: a osteoporose não causa anemia nem hipercalcemia, e as metástases não causam proteinúria monoclonal. Quando o idoso apresenta essa combinação, o diagnóstico é mieloma múltiplo — a neoplasia de plasmócitos que infiltra a medula, ativa osteoclastos e produz proteína monoclonal.
Na prova, monte o raciocínio por exclusão: (1) dor óssea + fraturas patológicas → pense em mieloma, metástases ou osteoporose grave; (2) hipercalcemia → exclui osteoporose isolada e doença de Paget (que tem FA elevada e cálcio normal); (3) proteinúria → exclui metástases de tumores sólidos e aponta para mieloma (proteína de Bence Jones). A combinação dos três achados em um idoso é a assinatura do mieloma múltiplo.
Gabarito: letra C
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