Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Anemia aplástica: diagnóstico diferencial na pancitopenia

Gabarito: letra D (Anemia aplástica). O quadro clínico de pancitopenia (diminuição de todas as séries sanguíneas) associado à biópsia de medula óssea mostrando diminuição da produção de células sanguíneas normais (medula hipocelular) é o achado clássico da anemia aplástica. As demais alternativas cursam com anemia isolada ou com medula óssea hipercelular, não com pancitopenia por aplasia medular.

A anemia aplástica (AA) é uma síndrome de insuficiência da medula óssea, caracterizada pela pancitopenia no sangue periférico (anemia, leucopenia e trombocitopenia) associada a uma medula óssea hipocelular (vazia), na qual o tecido hematopoiético é substituído por gordura. A fisiopatologia envolve, na maioria dos casos, uma agressão autoimune às células-tronco hematopoiéticas, levando à falência da produção de todas as linhagens celulares.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial: o hemograma mostra pancitopenia com reticulocitopenia (baixa produção de hemácias), e a biópsia de medula óssea é o exame confirmatório, demonstrando hipocelularidade (celularidade geralmente entre 5% e 15%, com aumento do tecido adiposo) e ausência de infiltração neoplásica ou fibrose. No caso apresentado, o paciente idoso com fraqueza, fadiga, palidez, dispneia, perda de peso, sangramento nasal (epistaxe, por trombocitopenia), esplenomegalia e pancitopenia com medula óssea hipocelular encaixa perfeitamente no diagnóstico de anemia aplástica.

A apresentação clínica da AA é consequência direta das citopenias: a anemia causa fadiga, palidez e dispneia; a trombocitopenia causa sangramentos (epistaxe, gengivorragia, petéquias, púrpura); e a neutropenia predispõe a infecções. A esplenomegalia, embora não seja o achado mais comum, pode estar presente em alguns casos, especialmente em formas crônicas ou quando há hemólise associada (como na hemoglobinúria paroxística noturna, que pode evoluir para AA).

O diagnóstico diferencial da pancitopenia com medula óssea hipocelular inclui, além da AA, a síndrome mielodisplásica (SMD) hipocelular, a leucemia aguda (especialmente em idosos) e a aplasia medular por infiltração neoplásica. A distinção é feita pela biópsia: na AA, a medula é hipocelular com células hematopoiéticas residuais morfologicamente normais; na SMD e na leucemia, há displasia ou blastos aumentados. No caso, a descrição de "diminuição na produção de células sanguíneas normais" reforça a AA, pois exclui a presença de células displásicas ou blásticas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a pancitopenia com medula óssea hipocelular é o achado patognomônico da anemia aplástica, enquanto as outras anemias (ferropriva, megaloblástica, talassemia) cursam com anemia isolada e medula óssea hipercelular (por hiperplasia compensatória), e o mieloma múltiplo cursa com infiltração medular por plasmócitos neoplásicos, não com aplasia. Guarde essa distinção: é exatamente ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva é uma anemia microcítica e hipocrômica (VCM < 80 fL), causada por deficiência de ferro, geralmente por perda sanguínea crônica ou baixa ingestão. O hemograma mostra apenas anemia (com RDW aumentado e HCM diminuída), não pancitopenia. A medula óssea, quando examinada, mostra hiperplasia eritroide (tentativa de compensação), não hipocelularidade. Os sintomas do paciente (sangramento nasal, pancitopenia, medula hipocelular) não se explicam pela ferropenia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica (VCM > 100 fL), causada por deficiência de vitamina B12 ou folato, com achados característicos de neutrófilos hipersegmentados e hemácias macrocíticas no esfregaço. Embora possa cursar com pancitopenia leve em casos graves, a medula óssea mostra hiperplasia megaloblástica (eritroblastos gigantes com núcleo imaturo), não hipocelularidade. A biópsia descrita no caso (diminuição da produção de células normais) não é compatível com o padrão megaloblástico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A talassemia é uma hemoglobinopatia hereditária, caracterizada por anemia microcítica e hipocrômica com hemácias em alvo no esfregaço. O quadro é de anemia crônica, geralmente com hemólise e esplenomegalia, mas não cursa com pancitopenia nem com medula óssea hipocelular. A medula óssea na talassemia mostra hiperplasia eritroide (por eritropoese ineficaz), não aplasia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia aplástica é a única alternativa que explica todos os achados: pancitopenia (diminuição de todas as células sanguíneas), sintomas de anemia (fraqueza, fadiga, palidez, dispneia), sangramento por trombocitopenia (epistaxe), e biópsia de medula óssea mostrando diminuição da produção de células sanguíneas normais (medula hipocelular, substituída por gordura). A esplenomegalia, embora menos comum, pode ocorrer. O diagnóstico é confirmado pela biópsia, que é o exame padrão-ouro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos, que cursa com anemia, hipercalcemia, lesões ósseas líticas, insuficiência renal e pico monoclonal (proteína M) no eletroforese. A medula óssea mostra infiltração por plasmócitos neoplásicos (geralmente > 10%), não hipocelularidade. Embora possa causar pancitopenia por infiltração medular, a biópsia descrita (diminuição da produção de células normais, sem mencionar infiltração) não é compatível. Além disso, o quadro clínico não menciona dor óssea, hipercalcemia ou alterações renais, comuns no mieloma.

Gabarito: letra D (Anemia aplástica).