Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2024

Diabetes tipo 2 com resistência à insulina

Gabarito: letra C. A paciente de 70 anos, com hipertensão, hiperglicemia, poliúria, perda de peso, fadiga, polidipsia, IMC elevado e acantose nigricans, apresenta o quadro clássico de diabetes tipo 2 com resistência à insulina. A acantose nigricans é um marcador cutâneo de resistência insulínica, e a associação com obesidade e hipertensão configura a síndrome metabólica, contexto típico do DM2.

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia decorrente de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. Diferentemente do diabetes tipo 1 (DM1), que é uma doença autoimune com destruição das células beta pancreáticas e deficiência absoluta de insulina, o DM2 geralmente se manifesta em adultos, frequentemente associado a obesidade, sedentarismo e história familiar. A resistência à insulina é o defeito primário, no qual os tecidos periféricos (músculo, fígado e tecido adiposo) respondem de forma inadequada à insulina, levando a um estado de hiperinsulinemia compensatória.

A acantose nigricans é uma lesão cutânea caracterizada por hiperpigmentação e espessamento aveludado da pele, geralmente em dobras (pescoço, axilas, região inguinal). É um sinal clínico de resistência à insulina, pois a hiperinsulinemia estimula os receptores de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) nos queratinócitos e fibroblastos, promovendo proliferação celular. Sua presença em um paciente com hiperglicemia, obesidade e hipertensão reforça fortemente o diagnóstico de DM2 com resistência à insulina.

A síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco cardiovascular que inclui obesidade abdominal, hipertensão arterial, dislipidemia e hiperglicemia, todos associados à resistência à insulina. A paciente apresenta vários desses componentes: hipertensão, hiperglicemia, IMC elevado e acantose nigricans. A perda de peso, embora seja um sintoma clássico do DM1, também pode ocorrer no DM2 descompensado, quando a hiperglicemia acentuada leva à glicosúria e perda calórica.

A poliúria e a polidipsia são sintomas clássicos de hiperglicemia, decorrentes da diurese osmótica causada pela glicosúria. Quando a glicemia excede o limiar renal de reabsorção (aproximadamente 180 mg/dL), a glicose é excretada na urina, arrastando água e eletrólitos, resultando em aumento do volume urinário e sede compensatória. Esses sintomas, associados à perda de peso e fadiga, são típicos de diabetes descompensado, seja tipo 1 ou tipo 2.

A distinção entre DM1 e DM2 é crucial. O DM1 geralmente se manifesta em jovens, com início abrupto, emagrecimento acentuado, cetoacidose e ausência de obesidade. O DM2, por outro lado, é mais comum em adultos acima de 40 anos, com obesidade, história familiar, acantose nigricans e início insidioso. A presença de IMC elevado e acantose nigricans na paciente de 70 anos aponta inequivocamente para DM2 com resistência à insulina.

O diabetes insipidus (DI) é uma condição caracterizada por poliúria e polidipsia devido à deficiência de vasopressina (DI central) ou resistência renal à ação do hormônio (DI nefrogênico). No DI, a glicemia é normal, pois o problema é no metabolismo da água, não da glicose. A presença de hiperglicemia na paciente exclui o DI como diagnóstico principal.

O hipotireoidismo pode causar fadiga, ganho de peso e intolerância ao frio, mas não causa hiperglicemia nem poliúria. A doença de Addison (insuficiência adrenal) pode causar perda de peso, fadiga, hipotensão e hiperpigmentação, mas não hiperglicemia nem acantose nigricans. Ambas as condições não explicam o quadro completo da paciente.

A chave para a resolução desta questão é reconhecer que a acantose nigricans é um marcador cutâneo de resistência à insulina, e sua associação com obesidade, hipertensão e hiperglicemia em uma paciente idosa aponta para o diagnóstico de diabetes tipo 2 com resistência à insulina. As demais alternativas não explicam a presença de acantose nigricans nem a combinação de sintomas apresentada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune que geralmente se manifesta em crianças e adultos jovens, com início abrupto, emagrecimento acentuado, cetoacidose e ausência de obesidade. A paciente de 70 anos, com IMC elevado e acantose nigricans, apresenta características típicas de resistência à insulina, que não são encontradas no DM1. A acantose nigricans é um marcador de hiperinsulinemia, que ocorre na resistência à insulina, não na deficiência absoluta de insulina do DM1.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diabetes insipidus é caracterizado por poliúria e polidipsia devido à deficiência de vasopressina (DI central) ou resistência renal à ação do hormônio (DI nefrogênico). A glicemia é normal, pois o problema é no metabolismo da água. A paciente apresenta hiperglicemia, o que exclui o DI como diagnóstico principal. Além disso, a acantose nigricans e o IMC elevado não são características do DI.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta o quadro clássico de diabetes tipo 2 com resistência à insulina: idade avançada, obesidade (IMC elevado), hipertensão, hiperglicemia, poliúria, polidipsia, perda de peso e acantose nigricans. A acantose nigricans é um marcador cutâneo de resistência à insulina, e sua presença, associada à obesidade e hipertensão, configura a síndrome metabólica, contexto típico do DM2. A perda de peso pode ocorrer no DM2 descompensado devido à glicosúria e perda calórica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo pode causar fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio e pele seca, mas não causa hiperglicemia, poliúria, polidipsia nem acantose nigricans. A paciente apresenta hiperglicemia e acantose nigricans, que não são características do hipotireoidismo. O hipotireoidismo pode estar associado à obesidade, mas não explica o quadro completo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença de Addison (insuficiência adrenal) pode causar perda de peso, fadiga, hipotensão, hiperpigmentação cutaneomucosa e, eventualmente, hipoglicemia. No entanto, não causa hiperglicemia, poliúria, polidipsia nem acantose nigricans. A paciente apresenta hiperglicemia e acantose nigricans, que não são características da doença de Addison. A hiperpigmentação da doença de Addison é difusa, não localizada em dobras como a acantose nigricans.

Gabarito: letra C