Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Glomerulonefrite pós-estreptocócica: tratar a causa, não só o sintoma

Gabarito: letra A. O quadro clínico — criança com hematúria macroscópica, edema periorbitário, hipertensão, proteinúria e piúria, associado a teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes na garganta — é clássico de glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-estreptocócica. O tratamento mais adequado é a Penicilina G benzatina intramuscular, pois erradica o estreptococo e previne a progressão da doença e a disseminação do agente, conforme as diretrizes de tratamento da faringite estreptocócica. As demais opções tratam sintomas ou complicações, mas não a causa infecciosa.

A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma doença imunomediada que ocorre após infecção por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes, geralmente uma faringite ou infecção de pele. O mecanismo envolve a deposição de imunocomplexos nos glomérulos, levando a inflamação, hematúria, proteinúria, edema e hipertensão. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e o tratamento da fase aguda é de suporte: controle da pressão arterial, diuréticos para edema e restrição de sódio. No entanto, o tratamento etiológico — erradicar o estreptococo — é fundamental para interromper a resposta imunológica e prevenir complicações como a febre reumática. A penicilina é o antibiótico de escolha, sendo a benzatina a opção de dose única intramuscular, garantindo adesão e eficácia.

A diretriz de tratamento da faringite estreptocócica é clara: antibióticos são indicados para reduzir a morbidade aguda e prevenir sequelas não supurativas, como a glomerulonefrite e a febre reumática. A penicilina benzatina intramuscular em dose única é o tratamento padrão, pois assegura níveis terapêuticos prolongados. Alternativas como amoxicilina oral ou cefalosporinas de primeira geração são opções, mas a benzatina é a mais adequada no contexto de adesão e eficácia comprovada. Corticosteroides, diuréticos e plasmaférese não têm papel no tratamento da infecção de garganta; são medidas adjuvantes ou específicas para outras condições.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da causa (infecção estreptocócica) com o tratamento dos sintomas (hipertensão e edema). O aluno pode ser tentado a escolher diuréticos ou anti-hipertensivos, mas o manejo da GNDA inclui essas medidas apenas como suporte, enquanto a penicilina é o tratamento essencial. Além disso, a piúria e a proteinúria podem sugerir infecção urinária, mas o contexto de edema e hipertensão em criança com faringite aponta para GNDA. A distinção entre tratar a infecção e tratar a glomerulonefrite é o critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A penicilina G benzatina intramuscular é o tratamento de escolha para a faringite estreptocócica, erradicando o Streptococcus pyogenes e prevenindo a progressão da glomerulonefrite pós-estreptocócica. A dose única intramuscular garante adesão e eficácia, sendo a opção mais adequada entre as apresentadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cefalosporina de primeira geração oral (como cefalexina) é uma alternativa para alérgicos à penicilina, mas não é a primeira escolha. A penicilina é o antibiótico de escolha, e a via oral pode comprometer a adesão, especialmente em crianças. Além disso, a questão não menciona alergia à penicilina, tornando a penicilina benzatina a opção preferencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Corticosteroides não são indicados no tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica, pois a doença é autolimitada e o uso de corticoide não altera o curso clínico. Eles são reservados para outras glomerulopatias, como a síndrome nefrótica ou vasculites, mas não para a GNDA clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diuréticos podem ser usados para controlar o edema e a hipertensão na fase aguda da GNDA, mas não tratam a causa infecciosa. O tratamento de suporte é importante, mas a erradicação do estreptococo com penicilina é o passo fundamental. A alternativa ignora a necessidade de tratar a infecção de garganta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Plasmaférese é um tratamento de suporte para formas graves de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou síndromes como a de Goodpasture, mas não é indicada na GNDA pós-estreptocócica típica, que tem bom prognóstico com tratamento de suporte e antibiótico. A plasmaférese não tem papel no manejo dessa condição.

Gabarito: letra A