Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Meningites: diagnóstico diferencial pelo líquor

Gabarito: letra C. O quadro agudo (24h) de cefaleia, febre, rigidez de nuca e fotofobia, com LCR turvo, pleocitose, proteínas aumentadas e hipoglicorraquia, aponta para meningite bacteriana. A alternativa C (Neisseria meningitidis) é a mais provável em paciente jovem e previamente hígido, sem fatores de risco para pneumococo (como pneumonia, otite ou sinusite prévia) — exatamente o que a banca explora ao contrapor as duas etiologias bacterianas.

A meningite é a inflamação das leptomeninges, e o líquido cefalorraquidiano (LCR) é a chave do diagnóstico diferencial. A punção lombar revela o padrão quimiocitológico que separa as etiologias: na meningite bacteriana aguda, o LCR é turvo, com pleocitose (predominantemente neutrofílica), proteínas aumentadas e glicose diminuída (hipoglicorraquia). Na meningite viral, o LCR costuma ser límpido, com pleocitose linfocitária, proteínas normais ou discretamente aumentadas e glicose normal. Na tuberculosa, há pleocitose linfocitária, proteínas aumentadas e glicose diminuída, porém com evolução subaguda/arrastada — não um quadro de 24 horas.

O enunciado descreve um paciente de 20 anos, sem comorbidades, com quadro hiperagudo. A meningite meningocócica é a principal causa de meningite bacteriana em adultos jovens previamente saudáveis, frequentemente associada a rash petequial (presente em até 64% dos casos). Já a pneumocócica (Streptococcus pneumoniae) é mais comum em extremos de idade e em pacientes com foco infeccioso prévio (pneumonia, otite média, sinusite) — contexto ausente no caso. A ausência de alterações na TC de crânio é compatível com meningite bacteriana sem complicações (como abscesso ou hidrocefalia), e não afasta o diagnóstico.

A distinção entre as duas meningites bacterianas mais comuns em adultos é um clássico de prova. A tabela abaixo resume os padrões liquóricos que decidem a questão:

A pegadinha central está na alternativa B: o LCR descrito é de meningite bacteriana, mas a etiologia pneumocócica seria mais provável se houvesse foco pulmonar/otite/sinusite ou extremos de idade. Em um jovem de 20 anos sem fatores de risco, o meningococo é o agente mais provável. A alternativa D (tuberculosa) também apresenta hipoglicorraquia e pleocitose linfocitária, mas com evolução subaguda — incompatível com o quadro de 24 horas. A alternativa A (viral) é afastada pela hipoglicorraquia e pelo LCR turvo, e a E (encefalite herpética) cursa com alteração do nível de consciência e sinais focais, além de LCR com predomínio linfocitário e glicose normal.

Guarde o critério decisivo: padrão liquórico (turvo + neutrófilos + hipoglicorraquia) = meningite bacteriana aguda; em adulto jovem sem fatores de risco, o agente mais provável é o meningococo. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A meningite viral apresenta LCR límpido, pleocitose linfocitária, proteínas normais ou discretamente aumentadas e glicose normal. O enunciado traz hipoglicorraquia e LCR turvo, incompatíveis com etiologia viral. Além disso, o quadro de 24 horas com rigidez de nuca e fotofobia é mais sugestivo de infecção bacteriana aguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora o padrão liquórico seja de meningite bacteriana, o Streptococcus pneumoniae é mais comum em extremos de idade (crianças e idosos) e em pacientes com foco infeccioso prévio (pneumonia, otite média, sinusite) — contexto ausente no caso. Em adulto jovem e previamente hígido, o meningococo é o agente mais provável. A banca troca a etiologia mais comum para o perfil do paciente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Neisseria meningitidis é a principal causa de meningite bacteriana em adultos jovens e previamente saudáveis. O quadro hiperagudo (24h), com febre, cefaleia, rigidez de nuca e fotofobia, associado a LCR turvo com pleocitose neutrofílica, proteínas aumentadas e hipoglicorraquia, é o padrão clássico da meningite meningocócica. A ausência de fatores de risco para pneumococo (como foco pulmonar/otite/sinusite) reforça essa etiologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A meningite tuberculosa apresenta pleocitose linfocitária, proteínas aumentadas e glicose diminuída — padrão que se assemelha ao descrito. Porém, sua evolução é subaguda/arrastada (semanas), com sintomas progressivos, e não um quadro hiperagudo de 24 horas. Além disso, o LCR costuma ser límpido ou opalescente, não turvo. A neurotuberculose é mais comum em imunossuprimidos e em contatos de pacientes bacilíferos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A encefalite herpética cursa com alteração do nível de consciência, sinais neurológicos focais e convulsões, além de LCR com pleocitose linfocitária e glicose normal (não há hipoglicorraquia). O padrão liquórico do enunciado (turvo, neutrófilos, hipoglicorraquia) é de meningite bacteriana, não de encefalite viral. A TC de crânio na encefalite herpética pode mostrar hipodensidade temporal, mas a ausência de alteração não afasta o diagnóstico — porém o LCR é decisivo.

Gabarito: letra C