Questão de Medicina — Uroanálise — Avança SP 2024

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica na infância

Gabarito: letra B. O quadro clássico de hematúria macroscópica, edema periorbitário, hipertensão arterial, proteinúria e piúria em criança de 8 anos é a apresentação típica da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), que ocorre 1 a 3 semanas após infecção estreptocócica (faringite ou piodermite). A tríade hematúria + edema + hipertensão, com proteinúria e piúria ao exame de urina, é o padrão sindrômico que define a nefrite aguda — e a GNAPE é a causa mais comum em idade escolar.

A glomerulonefrite aguda é uma síndrome clínica caracterizada pela inflamação dos glomérulos renais, que se manifesta com hematúria (macroscópica ou microscópica), hipertensão arterial, edema e, em graus variáveis, proteinúria e redução da filtração glomerular. Na criança, a etiologia mais frequente é a pós-estreptocócica, uma doença imunomediada: anticorpos contra o estreptococo formam imunocomplexos que se depositam no glomérulo, ativando o complemento e desencadeando a lesão inflamatória. O período de latência entre a infecção e o início dos sintomas renais é de 1 a 3 semanas — dado essencial para o diagnóstico, embora não citado no enunciado.

O exame de urina na GNAPE revela hematúria dismórfica (hemácias deformadas, com acantócitos), proteinúria (geralmente subnefrótica, mas pode ser intensa), cilindros hemáticos e leucocitários, e piúria — que, embora sugira infecção, também ocorre na glomerulonefrite pela inflamação glomerular. A presença de piúria, portanto, não afasta o diagnóstico de GNAPE; pelo contrário, é um achado esperado. A hipertensão e o edema decorrem da retenção hidrossalina por queda da filtração glomerular, com hipervolemia.

O diagnóstico diferencial inclui outras glomerulopatias (como nefropatia por IgA, que costuma ter hematúria macroscópica recorrente associada a infecções de vias aéreas superiores, com intervalo de 1 a 2 dias, e sem o padrão nefrítico clássico), síndrome hemolítica urêmica (que cursa com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, frequentemente após diarreia), pielonefrite aguda (febre, dor lombar, disúria, sem o padrão nefrítico) e doença renal policística (achados císticos, história familiar, hipertensão e insuficiência renal progressiva).

A banca explora a confusão entre os quadros que cursam com hematúria e alterações urinárias. O ponto-chave é reconhecer a síndrome nefrítica (hematúria + edema + hipertensão + proteinúria) e, em criança, associá-la à GNAPE como causa mais provável. A piúria, que poderia direcionar para pielonefrite, é um distrator: na GNAPE, a inflamação glomerular também gera leucócitos na urina. Guarde a tríade clássica e o perfil etário — é exatamente nisso que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pielonefrite aguda é uma infecção bacteriana do parênquima renal, que cursa com febre, calafrios, dor lombar e disúria, além de piúria e bacteriúria. Não é o diagnóstico mais provável porque o quadro descrito não apresenta febre nem dor lombar, e a tríade hematúria + edema + hipertensão é de origem glomerular, não infecciosa. A piúria isolada não define pielonefrite — na GNAPE, a inflamação glomerular também produz leucocitúria.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é a causa mais comum de síndrome nefrítica em crianças em idade escolar. O quadro clássico — hematúria macroscópica (urina cor de Coca-Cola), edema periorbitário, hipertensão arterial, proteinúria e piúria — é exatamente o descrito no enunciado. A doença é autolimitada na maioria dos casos, com resolução espontânea em semanas, e o tratamento é de suporte (controle da pressão, restrição de sódio e diuréticos quando necessário).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é caracterizada pela tríade anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, geralmente após diarreia por E. coli produtora de toxina Shiga. O enunciado não menciona anemia, trombocitopenia ou diarreia — elementos essenciais da SHU. A hematúria e a proteinúria podem ocorrer, mas o quadro nefrítico clássico com edema e hipertensão não é o padrão predominante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é uma doença genética que cursa com múltiplos cistos renais, hipertensão arterial, hematúria e insuficiência renal progressiva, manifestando-se geralmente em adultos. Em criança de 8 anos, o diagnóstico seria improvável sem história familiar positiva e sem achados de imagem (cistos). O quadro agudo de edema periorbitário e hematúria macroscópica não é a apresentação típica da DRPAD.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nefropatia por IgA (doença de Berger) é a glomerulonefrite mais comum no mundo e cursa com hematúria macroscópica recorrente, frequentemente desencadeada por infecções de vias aéreas superiores, com intervalo de 1 a 2 dias entre a infecção e a hematúria. Diferentemente da GNAPE, o edema e a hipertensão são menos proeminentes, e o pico de incidência é em adultos jovens. Embora possa causar síndrome nefrítica, a GNAPE é mais provável em criança de 8 anos com o quadro clássico descrito.

Gabarito: letra B — Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica.