Um paciente de 65 anos apresenta hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática e creatinina sérica levemente elevada. Qual a melhor opção de tratamento para a HBP neste paciente, considerando a função renal?
ARessecção transuretral da próstata (RTUP) com eletrocauterização.
BIncisão transuretral da próstata (TUIP) com bisturi a frio.
CTerapia medicamentosa com alfabloqueadores e finasterida.
DCirurgia aberta de prostatectomia radical.
EAblação por radiofrequência da próstata.
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GabaritoC — Terapia medicamentosa com alfabloqueadores e finasterida.
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Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e função renal
Gabarito: letra C. Em paciente com HPB sintomática e creatinina sérica levemente elevada, a melhor opção é a terapia medicamentosa com alfabloqueadores e finasterida, pois a elevação da creatinina sugere possível uropatia obstrutiva, e o tratamento clínico é a primeira linha para a maioria dos casos, reservando a cirurgia para falha terapêutica ou complicações graves. A base está nas diretrizes de manejo da HPB, que priorizam o tratamento farmacológico inicial, especialmente quando há comprometimento renal leve.
A hiperplasia prostática benigna é o crescimento não maligno da próstata, comum em homens idosos, que pode causar sintomas do trato urinário inferior (STUI), como jato fraco, hesitação, noctúria e sensação de esvaziamento incompleto. O diagnóstico é clínico, apoiado por toque retal, PSA e exame de urina. A creatinina sérica elevada, mesmo que levemente, é um sinal de alerta para possível obstrução infravesical com comprometimento renal, o que exige atenção especial na escolha terapêutica.
A regra geral do manejo é escalonar o tratamento: para sintomas leves a moderados, inicia-se com medidas comportamentais e, se necessário, terapia medicamentosa. Os alfabloqueadores (como tansulosina e doxazosina) relaxam a musculatura lisa da próstata e do colo vesical, melhorando o fluxo urinário rapidamente. A finasterida, um inibidor da 5-alfa-redutase, reduz o volume prostático ao longo de meses, sendo útil em próstatas maiores. A combinação dessas duas classes é eficaz e bem tolerada, sendo a abordagem inicial preferida na maioria dos pacientes.
A cirurgia, como a RTUP, é indicada quando há falha do tratamento clínico, sintomas graves, retenção urinária refratária, litíase vesical, hematúria recorrente ou insuficiência renal atribuível à obstrução. No entanto, em um paciente com creatinina levemente elevada, a cirurgia não é a primeira escolha, pois o tratamento clínico pode melhorar a obstrução e, consequentemente, a função renal, evitando os riscos cirúrgicos. A RTUP é o padrão-ouro cirúrgico, mas é reservada para casos em que a terapia medicamentosa não é suficiente ou há complicações.
A distinção crucial é entre o tratamento clínico inicial e a intervenção cirúrgica. A banca explora a tendência de escolher a cirurgia como resposta imediata, mas a diretriz é clara: a terapia medicamentosa é a primeira linha para a maioria dos pacientes, especialmente quando a função renal está apenas levemente alterada, pois a cirurgia pode ser adiada ou evitada. O paciente com creatinina elevada deve ser monitorado, mas a abordagem inicial é farmacológica, com avaliação da resposta e da função renal.
A pegadinha desta questão é a associação automática entre creatinina elevada e necessidade de cirurgia. Na verdade, a elevação leve da creatinina indica a necessidade de investigar e tratar a obstrução, mas o tratamento clínico é o primeiro passo, pois pode reverter o comprometimento renal sem os riscos cirúrgicos. A cirurgia fica reservada para os casos de falha do tratamento clínico ou de complicações graves, como retenção urinária refratária ou insuficiência renal progressiva.
Guarde a fronteira entre o tratamento clínico inicial e a cirurgia: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de creatinina levemente elevada não é, por si só, indicação cirúrgica; ela reforça a necessidade de tratamento medicamentoso e monitoramento.
A RTUP com eletrocauterização é o tratamento cirúrgico padrão para HPB, mas não é a primeira escolha em um paciente com creatinina levemente elevada. A cirurgia é indicada quando há falha do tratamento clínico, sintomas graves ou complicações como retenção urinária refratária. Neste caso, a terapia medicamentosa deve ser tentada antes, pois pode melhorar a obstrução e a função renal sem os riscos cirúrgicos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A TUIP com bisturi a frio é um procedimento cirúrgico limitado, indicado para próstatas pequenas (< 30 g) com sintomas significativos. Não é a primeira linha de tratamento, especialmente em um paciente com creatinina elevada, onde a abordagem inicial deve ser clínica. A cirurgia, mesmo minimamente invasiva, é reservada para casos em que o tratamento medicamentoso não é suficiente.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A terapia medicamentosa com alfabloqueadores e finasterida é a opção correta. Os alfabloqueadores relaxam a musculatura prostática e do colo vesical, melhorando o fluxo urinário, enquanto a finasterida reduz o volume prostático. Essa combinação é eficaz para aliviar os sintomas e pode melhorar a função renal ao reduzir a obstrução, sendo a abordagem inicial recomendada para a maioria dos pacientes com HPB sintomática, incluindo aqueles com creatinina levemente elevada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A prostatectomia radical é um procedimento para câncer de próstata, não para HPB. O tratamento cirúrgico da HPB é a prostatectomia simples (enucleação), que remove apenas o adenoma, e não a próstata inteira. Além disso, a cirurgia não é a primeira escolha neste caso, pois o tratamento clínico deve ser tentado antes.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ablação por radiofrequência (TUNA) é uma terapia minimamente invasiva, mas não é mais recomendada pelas diretrizes atuais da AUA. Além disso, não é a primeira linha de tratamento para HPB com creatinina elevada, onde a terapia medicamentosa é preferida. A TUNA é reservada para casos selecionados, geralmente em próstatas pequenas, e não substitui o tratamento clínico inicial.