Uma paciente de 40 anos com pielonefrite aguda apresenta obstrução ureteral distal por cálculo renal. É a medida mais adequada para aliviar a obstrução e promover a drenagem urinária, preservando a função renal:
ANefrolitotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL).
BUreteroscopia diagnóstica e retirada do cálculo com cesta de Dormia.
CCateterismo ureteral duplo pigtail com derivação urinária interna.
DCirurgia aberta de pielolitotomia.
ENefrostomia percutânea com cateter pigtail.
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GabaritoC — Cateterismo ureteral duplo pigtail com derivação urinária interna.
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Pielonefrite aguda com obstrução ureteral: manejo da emergência
Gabarito: letra C. Em paciente com pielonefrite aguda e obstrução ureteral distal por cálculo, a conduta mais adequada para aliviar a obstrução e promover drenagem urinária, preservando a função renal, é o cateterismo ureteral duplo pigtail com derivação urinária interna (stent ureteral duplo J). A presença de infecção associada à obstrução configura emergência urológica, e a prioridade é a descompressão urgente do sistema coletor, não a remoção imediata do cálculo.
A pielonefrite aguda é um processo infeccioso do parênquima renal, frequentemente associado a obstrução do trato urinário, como no caso de cálculo ureteral. Quando há obstrução, a urina infectada fica retida, aumentando a pressão intrarrenal e o risco de sepse e de lesão renal irreversível. O princípio fundamental do manejo é: infecção + obstrução = emergência, e a conduta inicial deve ser a drenagem do sistema coletor, seja por stent ureteral (duplo J) ou por nefrostomia percutânea. A remoção definitiva do cálculo é adiada para um segundo momento, após o controle da infecção.
A escolha entre stent ureteral e nefrostomia percutânea depende de fatores como localização do cálculo, experiência do serviço e condições do paciente. O stent duplo J é colocado por via endoscópica (cistoscopia), atravessando o ureter obstruído, e desvia a urina do rim para a bexiga, aliviando a pressão. A nefrostomia percutânea drena a urina diretamente do rim para um coletor externo, sendo uma alternativa quando o stent não é viável ou em casos de obstrução proximal. Ambas são medidas de descompressão, mas a questão pede a medida que promove derivação urinária interna, o que aponta diretamente para o cateter duplo pigtail.
A conduta de remover o cálculo imediatamente, seja por litotripsia, ureteroscopia ou cirurgia aberta, é inadequada no cenário de infecção ativa, pois manipular o trato urinário infectado e obstruído aumenta o risco de sepse e complicações. O tratamento definitivo do cálculo deve ser realizado após a resolução do quadro infeccioso e a estabilização do paciente. Portanto, a alternativa C é a única que atende ao objetivo imediato de aliviar a obstrução e drenar a urina, preservando a função renal.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento definitivo do cálculo (ureteroscopia, litotripsia) e o manejo da emergência obstrutiva infectada. O candidato pode ser tentado a escolher a ureteroscopia com retirada do cálculo (B), mas em um paciente com pielonefrite aguda e obstrução, a prioridade é a drenagem, não a remoção do cálculo. A presença de infecção contraindica a manipulação imediata do cálculo, pois o risco de sepse é alto. Lembre-se: infecção + obstrução = drenar primeiro, tratar cálculo depois.
1Infecção + obstrução = emergência
2Drenar o sistema coletor
3Stent duplo J (derivação interna)
4Tratar cálculo após controle
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) é uma opção para fragmentar cálculos, mas não é a medida adequada em um cenário de pielonefrite aguda com obstrução. A ESWL não promove drenagem imediata do sistema coletor e pode até piorar a obstrução temporariamente. Além disso, a presença de infecção ativa é uma contraindicação relativa, pois a fragmentação do cálculo pode liberar bactérias e toxinas, aumentando o risco de sepse. O tratamento definitivo do cálculo deve ser adiado até o controle da infecção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ureteroscopia com retirada do cálculo usando cesta de Dormia é um procedimento para remoção definitiva do cálculo, mas não é a conduta inicial em um paciente com pielonefrite aguda e obstrução. A manipulação do ureter infectado e obstruído pode disseminar a infecção e causar sepse. A prioridade é a descompressão do sistema coletor, e a remoção do cálculo deve ser feita após a resolução do quadro infeccioso. A ureteroscopia pode ser considerada posteriormente, como tratamento definitivo, mas não como medida imediata para aliviar a obstrução.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O cateterismo ureteral duplo pigtail (stent duplo J) é a medida mais adequada para aliviar a obstrução e promover drenagem urinária interna, preservando a função renal. O stent é colocado por via endoscópica, atravessa o ureter obstruído e desvia a urina do rim para a bexiga, reduzindo a pressão intrarrenal e prevenindo a lesão renal. Essa é a conduta de emergência recomendada para pacientes com infecção e obstrução, pois permite o controle da infecção e a estabilização do paciente antes do tratamento definitivo do cálculo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cirurgia aberta de pielolitotomia é um procedimento invasivo para remoção de cálculos renais, mas não é indicada como medida inicial em um paciente com pielonefrite aguda e obstrução. A cirurgia aberta é reservada para casos selecionados, como cálculos complexos ou falha de outros tratamentos, e não deve ser realizada em um cenário de infecção ativa, pois o risco de complicações e sepse é alto. A prioridade é a drenagem do sistema coletor, e a cirurgia definitiva deve ser adiada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefrostomia percutânea com cateter pigtail é uma alternativa válida para drenagem do sistema coletor em casos de obstrução, mas não é a medida que promove derivação urinária interna. A nefrostomia drena a urina para um coletor externo, enquanto o stent duplo J desvia a urina internamente para a bexiga. Embora ambas sejam opções de descompressão, a questão especifica "derivação urinária interna", o que torna o cateter duplo pigtail (alternativa C) a resposta correta. A nefrostomia é mais indicada em casos de obstrução proximal ou quando o stent não é viável.