Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2024

Trauma renal e escolha do exame de imagem

Gabarito: letra B. Em trauma abdominal contuso com suspeita de lesão renal, a tomografia computadorizada (TC) de abdome total sem contraste é o exame mais adequado, pois avalia simultaneamente o parênquima renal, a via excretora e o sangramento ativo, além de detectar lesões de outros órgãos abdominais. A TC sem contraste é o padrão-ouro na avaliação inicial do trauma abdominal, conforme as diretrizes do ATLS (Advanced Trauma Life Support).

O trauma renal é uma das lesões mais comuns no trauma abdominal fechado, e a decisão sobre o exame de imagem deve equilibrar sensibilidade diagnóstica, rapidez e segurança. A TC helicoidal sem contraste reúne essas características: é rápida, não depende de contraste venoso (evitando nefrotoxicidade em paciente já potencialmente lesado), e tem alta sensibilidade para identificar hematomas, lacerações, extravasamento urinário e lesões vasculares. O contraste iodado, quando usado, pode mascarar pequenos cálculos e dificultar a avaliação de sangramento ativo, pois o realce vascular pode confundir a interpretação.

A ultrassonografia com Doppler, embora útil e segura, é operador-dependente e tem sensibilidade limitada para lesões parenquimatosas sutis e para o retroperitônio, onde o rim está localizado. A ressonância magnética, apesar de excelente para partes moles, é demorada, de baixa disponibilidade em emergências e pouco prática no paciente traumatizado. A pielografia excretora e a cistografia retrógrada são exames contrastados que avaliam apenas a via excretora e a bexiga, respectivamente, sem fornecer a avaliação global do abdome necessária no trauma.

A escolha do exame no trauma segue uma lógica de prioridade: primeiro, identificar lesões que ameaçam a vida (sangramento, lesão de órgão sólido); segundo, caracterizar a extensão da lesão renal para decidir entre tratamento conservador e cirúrgico. A TC sem contraste atende a ambos os objetivos, sendo o exame de escolha quando disponível. A radiografia simples e a urografia excretora, historicamente utilizadas, foram superadas pela TC por sua baixa sensibilidade e por não avaliarem adequadamente o retroperitônio.

A hematúria macroscópica após trauma é um forte indicador de lesão renal, mas sua ausência não exclui lesão grave, especialmente em trauma de alta energia. Por isso, a indicação de TC não se baseia apenas na presença de hematúria, mas no mecanismo do trauma e nos achados do exame físico. A TC sem contraste permite classificar a lesão renal (p. ex., graus I a V da AAST), orientando a conduta: lesões de baixo grau são tratadas conservadoramente, enquanto lesões de alto grau com sangramento ativo podem exigir intervenção.

A distinção crucial nesta questão é entre a TC sem contraste e a TC com contraste. No trauma, a TC sem contraste é preferida na fase inicial porque o contraste pode mascarar sangramento ativo (o extravasamento de contraste se confunde com o realce vascular) e porque muitos pacientes chegam com função renal desconhecida. A TC com contraste é reservada para fases posteriores, quando se suspeita de lesão vascular específica ou para planejamento cirúrgico. Essa é a pegadinha que a banca explora: o candidato pode pensar que o contraste é sempre melhor, mas no trauma agudo a fase sem contraste é a mais informativa.

Guarde o critério decisivo: no trauma abdominal contuso, a TC sem contraste é o exame de escolha por sua capacidade de avaliar o abdome como um todo, detectar sangramento e lesões renais sem os riscos do contraste. É exatamente essa combinação de fatores que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com Doppler é útil na avaliação de fluxo sanguíneo e na detecção de hidronefrose, mas tem sensibilidade limitada para lesões parenquimatosas renais e para o retroperitônio. No trauma, o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é usado para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas não avalia adequadamente o rim. Além disso, é operador-dependente e pode não identificar lesões sutis, o que a torna inadequada como exame principal no trauma renal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TC de abdome total sem contraste é o exame de escolha no trauma abdominal contuso. Ela permite avaliar o parênquima renal, identificar hematomas e lacerações, detectar sangramento ativo (pela presença de hematoma perirrenal ou extravasamento de contraste em fases tardias) e descartar lesões de outros órgãos. A ausência de contraste evita o risco de nefrotoxicidade e não mascara pequenos cálculos ou sangramentos, sendo o padrão-ouro na avaliação inicial do trauma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética tem excelente resolução para partes moles, mas é um exame demorado, de baixa disponibilidade em emergências e de difícil execução em pacientes instáveis. No trauma agudo, o tempo é crítico, e a RM não é prática para a avaliação inicial. Além disso, o paciente pode ter contraindicações (p. ex., claustrofobia, dispositivos metálicos) e a RM não é superior à TC na detecção de sangramento ativo ou lesões ósseas associadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pielografia excretora (pielograma intravenoso) avalia a via excretora, mas é um exame contrastado que exige função renal preservada e não avalia o parênquima renal nem o abdome como um todo. No trauma, a pielografia foi substituída pela TC, que fornece informações mais detalhadas sobre a extensão da lesão e a presença de extravasamento urinário. Além disso, o contraste intravenoso pode ser nefrotóxico em paciente já comprometido.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cistografia retrógrada avalia exclusivamente a bexiga, sendo indicada quando há suspeita de lesão vesical (p. ex., fratura pélvica com hematúria). No trauma renal, a bexiga não é o foco principal, e a cistografia não fornece informações sobre os rins ou o retroperitônio. É um exame complementar, não o exame de escolha para avaliar a causa da dor lombar e o sangramento urinário de origem renal.

Gabarito: letra B