Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2024

Avaliação por imagem na doença glomerular: o papel da biópsia renal

Gabarito: letra D. A paciente apresenta proteinúria e hematúria microscópica persistente, quadro que sugere doença glomerular. Para avaliar a morfologia renal, a presença de lesões glomerulares e a possível causa da proteinúria, o exame mais indicado é a biópsia renal percutânea com análise histopatológica, pois é o único método que permite a análise direta do tecido renal, identificando o padrão de lesão glomerular e definindo a etiologia. Os demais exames de imagem (radiografia, pielograma, TC e RMN) avaliam a anatomia macroscópica, mas não são capazes de visualizar as alterações histológicas glomerulares.

A doença glomerular é uma condição em que há lesão nos glomérulos, as unidades de filtração do rim. Essa lesão pode se manifestar por proteinúria (perda de proteína na urina) e hematúria (presença de sangue na urina), como no caso da paciente. A investigação desses achados segue uma lógica: primeiro, exames laboratoriais (urinálise, proteinúria de 24h, função renal) e, em seguida, exames de imagem para avaliar a anatomia renal. Porém, quando se suspeita de doença glomerular, a imagem tem papel limitado — ela não consegue "ver" as lesões microscópicas dos glomérulos. É aí que entra a biópsia renal: ela é o padrão-ouro para o diagnóstico das glomerulopatias, pois permite a análise histopatológica do tecido, identificando o tipo de lesão (ex.: nefropatia por IgA, glomerulosclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa) e definindo a etiologia.

A biópsia renal é indicada quando há suspeita de doença glomerular progressiva, proteinúria significativa, hematúria glomerular persistente ou insuficiência renal de causa não esclarecida. O material obtido é analisado por microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica, o que permite um diagnóstico acurado. No contexto da síndrome nefrótica, por exemplo, a biópsia é fundamental para diferenciar as causas primárias (lesões mínimas, glomerulosclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa) e secundárias (diabetes, lúpus, amiloidose).

Os exames de imagem, por outro lado, têm indicações específicas: a ultrassonografia avalia tamanho, ecogenicidade e hidronefrose; a TC avalia massas, cálculos e fibrose retroperitoneal; a RMN é útil para fibrose retroperitoneal e estenose de artéria renal. Nenhum deles, porém, consegue visualizar as alterações glomerulares microscópicas. A radiografia simples e o pielograma são métodos antigos, com pouca utilidade na avaliação de doença glomerular.

A pegadinha desta questão está em considerar que a RMN com contraste seria o exame mais indicado por ser um método de imagem "avançado". No entanto, a RMN não tem resolução para visualizar os glomérulos. A biópsia renal é o único exame que fornece diagnóstico histopatológico, sendo indispensável na investigação de doença glomerular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdome é um exame que avalia calcificações, como cálculos renais, e a silhueta renal, mas não fornece informações sobre a morfologia glomerular ou lesões microscópicas. É um método de baixa sensibilidade para doença renal parenquimatosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pielograma (ou urografia excretora) avalia o sistema coletor urinário (pelve, cálices, ureteres), sendo útil para obstrução, cálculos ou tumores uroteliais. Não avalia o parênquima renal nem as lesões glomerulares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de rins com contraste avalia a anatomia macroscópica, como massas, cistos, cálculos e hidronefrose. Não tem resolução para visualizar as alterações glomerulares microscópicas. Além disso, o uso de contraste iodado pode ser nefrotóxico, especialmente em pacientes com doença renal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia renal percutânea com análise histopatológica é o exame mais indicado para avaliar a morfologia renal, a presença de lesões glomerulares e a possível causa da proteinúria. É o padrão-ouro para o diagnóstico das glomerulopatias, permitindo a análise direta do tecido renal por microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica. O material obtido permite identificar o padrão de lesão glomerular (ex.: nefropatia por IgA, glomerulosclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa) e definir a etiologia, guiando a decisão terapêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética nuclear de rins com contraste avalia a anatomia macroscópica, como massas, cistos e estenose de artéria renal. Não tem resolução para visualizar as alterações glomerulares microscópicas. Além disso, o uso de contraste com gadolínio pode causar fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com doença renal avançada.

Gabarito: letra D — a biópsia renal percutânea com análise histopatológica é o exame mais indicado para avaliar a morfologia renal, as lesões glomerulares e a causa da proteinúria.