Um paciente de 55 anos apresenta hipertensão arterial sistêmica descontrolada e creatinina sérica levemente elevada. É o exame de imagem é mais adequado para avaliar a causa da hipertensão e a possível presença de doença renal parenquimatosa:
ATomografia computadorizada (TC) de abdome total com contraste.
BUltrassom renal com doppler colorido e estudo urodinâmico.
CRessonância magnética nuclear (RMN) de rins e vias urinárias.
DAngiografia renal por cateterismo arterial.
ECintilografia renal com DMSA e MAG3.
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GabaritoB — Ultrassom renal com doppler colorido e estudo urodinâmico.
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Avaliação por imagem na hipertensão arterial secundária e doença renal parenquimatosa
Gabarito: letra B. Para avaliar a causa da hipertensão e a possível doença renal parenquimatosa, o exame de imagem mais adequado é a ultrassonografia renal com Doppler colorido, que permite avaliar a morfologia renal (ecogenicidade, dimensões, hidronefrose) e o fluxo sanguíneo renal (índice de resistividade, velocidade de fluxo), sendo o método de escolha na investigação inicial. O estudo urodinâmico, embora citado na alternativa, não é um exame de imagem e não se aplica a este contexto, o que torna a alternativa B a mais completa e correta.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial, e em cerca de 10% dos casos pode ser secundária a uma causa identificável, como doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, entre outras. A investigação de causas secundárias é fundamental, especialmente em pacientes com HAS de difícil controle, início súbito ou em faixas etárias extremas, ou quando há sinais de lesão de órgão-alvo, como a elevação da creatinina sérica.
A doença renal parenquimatosa é uma causa comum de HAS secundária. O diagnóstico é baseado em achados clínicos (edema, anemia, fadiga), laboratoriais (elevação de creatinina e ureia, alterações do sedimento urinário, proteinúria) e de imagem. A ultrassonografia renal é o exame de imagem inicial de escolha para avaliar a morfologia renal, pois é amplamente disponível, não invasiva, não utiliza radiação ionizante e não requer contraste, sendo segura mesmo em pacientes com função renal alterada. O Doppler colorido acrescenta a avaliação do fluxo sanguíneo renal, permitindo identificar alterações de perfusão e auxiliando no diagnóstico de estenose de artéria renal.
A escolha do exame de imagem deve levar em conta a suspeita clínica, a acurácia do método, a disponibilidade e os riscos para o paciente. No caso de um paciente com HAS descontrolada e creatinina levemente elevada, a ultrassonografia com Doppler é a ferramenta mais adequada para a avaliação inicial, pois permite identificar tanto alterações parenquimatosas (como aumento da ecogenicidade, cistos, tumores, hidronefrose) quanto alterações vasculares (como estenose de artéria renal, avaliada pelo índice de resistividade e velocidade de fluxo).
A principal pegadinha desta questão é a inclusão do "estudo urodinâmico" na alternativa B, que não é um exame de imagem, mas sim um exame funcional que avalia o armazenamento e esvaziamento vesical. A banca pode ter incluído esse termo para confundir o candidato, que pode descartar a alternativa por considerá-la incorreta. No entanto, a ultrassonografia renal com Doppler é, de fato, o exame de imagem mais adequado para o caso, e a presença do estudo urodinâmico não invalida a alternativa, pois o enunciado pede o exame de imagem mais adequado, e a ultrassonografia é a parte central da alternativa.
HAS secundária
1Causas
Doença renal parenquimatosa
Estenose de artéria renal
Hiperaldosteronismo primário
Feocromocitoma
2Investigação inicial
Ultrassom renal com Doppler
Morfologia (ecogenicidade, dimensões)
Fluxo sanguíneo (índice de resistividade)
Sem contraste, seguro na disfunção renal
TC com contraste
Nefropatia induzida por contraste
RMN com gadolínio
Fibrose sistêmica nefrogênica
Angiografia
Invasiva, casos selecionados
Cintilografia (DMSA/MAG3)
Função diferencial e cicatrizes
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada (TC) de abdome total com contraste não é o exame de imagem mais adequado para a avaliação inicial de doença renal parenquimatosa. Embora a TC possa fornecer detalhes anatômicos, o uso de contraste iodado é contraindicado em pacientes com função renal alterada (creatinina elevada), pois pode causar nefropatia induzida por contraste, agravando a lesão renal. Além disso, a TC não é o método de escolha para avaliar a perfusão renal ou a ecogenicidade do parênquima, que são melhor avaliados pela ultrassonografia.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ultrassonografia renal com Doppler colorido é o exame de imagem mais adequado para avaliar a causa da hipertensão e a possível doença renal parenquimatosa. Ela permite avaliar a morfologia renal (dimensões, ecogenicidade, presença de cistos, tumores, hidronefrose) e o fluxo sanguíneo renal (índice de resistividade, velocidade de fluxo), sendo o método de escolha na investigação inicial. O estudo urodinâmico, embora não seja um exame de imagem, não invalida a alternativa, pois o foco é a ultrassonografia renal com Doppler.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética nuclear (RMN) de rins e vias urinárias não é o exame de imagem mais adequado para a avaliação inicial. Embora a RMN possa fornecer detalhes anatômicos e funcionais, é um exame mais caro, menos disponível e mais demorado que a ultrassonografia. Além disso, o uso de contraste com gadolínio pode estar associado a fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com função renal alterada, o que limita sua utilização nesse contexto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angiografia renal por cateterismo arterial é um exame invasivo, reservado para casos selecionados, como suspeita de estenose de artéria renal com potencial de tratamento no mesmo procedimento. Não é o exame de imagem inicial de escolha para avaliar doença renal parenquimatosa, pois é mais arriscado, caro e não avalia adequadamente a morfologia do parênquima renal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cintilografia renal com DMSA e MAG3 é um exame de medicina nuclear que avalia a função renal diferencial e a presença de cicatrizes renais, sendo útil em casos específicos, como pielonefrite de repetição ou suspeita de estenose de artéria renal. No entanto, não é o exame de imagem mais adequado para a avaliação inicial de doença renal parenquimatosa, pois não fornece detalhes morfológicos do parênquima renal como a ultrassonografia.