Um paciente de 35 anos apresenta proteinúria de 3g/24 horas sem outras alterações no exame de urina. É a investigação laboratorial mais adequada para determinar a causa da proteinúria e o risco de progressão para doença renal crônica:
ADosagem de creatinina sérica e cálculo da taxa de filtração glomerular estimada.
BPesquisa de sangue oculto nas fezes e avaliação da função hepática.
CRealização de eletroforese de proteínas na urina e mieloma múltiplo.
DTeste de sensibilidade à ciclosporina e ultrassom renal com doppler.
EColeta de urina de 24 horas para proteinúria de 24 horas e avaliação da relação albumina/creatinina na urina.
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GabaritoE — Coleta de urina de 24 horas para proteinúria de 24 horas e avaliação da relação albumina/creatinina na urina.
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Proteinúria e investigação de doença glomerular
Gabarito: letra E. A investigação laboratorial mais adequada para determinar a causa da proteinúria e o risco de progressão para doença renal crônica é a coleta de urina de 24 horas para proteinúria quantitativa, associada à avaliação da relação albumina/creatinina (ou proteína/creatinina) na urina. A proteinúria de 3g/24h é um marcador de doença glomerular, e a quantificação precisa, junto com a relação albumina/creatinina, é o padrão-ouro para diagnóstico e prognóstico, conforme diretrizes de nefrologia.
A proteinúria é definida como excreção urinária de proteína acima de 150 mg/24h e é uma das alterações mais comuns das doenças glomerulares. Quando a excreção está entre 150 mg e 3.500 mg/24h, é classificada como não nefrótica; acima disso, é nefrótica. No caso apresentado, o paciente tem proteinúria de 3g/24h (3.000 mg), o que está na faixa não nefrótica, mas próxima do limite nefrótico. Essa proteinúria persistente é um dos principais fatores de risco para a perda crônica, progressiva e irreversível da função renal, pois pode causar atrofia tubular e fibrose intersticial.
A coleta de urina de 24 horas é o padrão-ouro para quantificar a proteinúria, mas sua execução é complicada e frequentemente feita de forma incorreta. Por isso, a acurácia da coleta deve ser avaliada pela quantificação simultânea da excreção urinária de proteína total e creatinina. Se a excreção urinária de creatinina estiver dentro de 15% do valor esperado, a coleta pode ser considerada acurada. A razão proteína:creatinina (RPC) medida em uma coleta de urina de 24 horas constitui uma alternativa útil, e a RPC de amostra aleatória não deve ser usada para estimar a proteinúria, pois é inerentemente variável.
A relação albumina/creatinina na urina é particularmente importante porque a albumina é a principal proteína perdida nas doenças glomerulares. A medição da razão entre albumina e creatinina em uma amostra de urina aleatória tem boa correlação com os resultados das coletas de 24h. Excreção de 30 a 300 mg de albumina por grama de creatinina indica albuminúria moderadamente aumentada, e excreção superior a 300 mg por grama de creatinina indica albuminúria substancialmente aumentada, com alto risco de progressão para proteinúria na faixa nefrótica e doença renal terminal.
A pegadinha desta questão está em distinguir o que é essencial para a investigação da proteinúria. A alternativa E combina a quantificação precisa (urina de 24h) com um marcador de risco (relação albumina/creatinina), enquanto as outras alternativas ou são incompletas, ou avaliam aspectos não diretamente relacionados à causa da proteinúria. A banca explora a confusão entre exames que avaliam função renal (creatinina sérica) e exames que avaliam a proteinúria em si.
1Urina de 24h (padrão-ouro)
2Relação albumina/creatinina
3Avaliar risco de progressão
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A dosagem de creatinina sérica e o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) avaliam a função renal, mas não determinam a causa da proteinúria. A TFGe é importante para estadiar a doença renal crônica, mas não identifica se a proteinúria é de origem glomerular, tubular ou por sobrecarga. A proteinúria de 3g/24h já indica doença glomerular, e a creatinina sérica não ajuda a diferenciar as causas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A pesquisa de sangue oculto nas fezes e a avaliação da função hepática não têm relação com a investigação da proteinúria. Esses exames são indicados para outras condições, como sangramento gastrointestinal ou doença hepática, e não contribuem para determinar a causa da proteinúria nem o risco de progressão para doença renal crônica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A eletroforese de proteínas na urina é útil para identificar proteinúria por cadeias leves, como no mieloma múltiplo, mas não é a investigação mais adequada para o caso. O paciente tem proteinúria de 3g/24h sem outras alterações no exame de urina, o que sugere doença glomerular, não necessariamente mieloma. A eletroforese seria indicada se houvesse suspeita de proteinúria monoclonal, mas a alternativa C é incompleta e não aborda o risco de progressão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O teste de sensibilidade à ciclosporina e o ultrassom renal com doppler não são exames laboratoriais e não são indicados na investigação inicial da proteinúria. O teste de sensibilidade à ciclosporina não é um exame padronizado para essa finalidade, e o ultrassom com doppler avalia a vascularização renal, mas não determina a causa da proteinúria nem o risco de progressão.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A coleta de urina de 24 horas para proteinúria quantitativa é o padrão-ouro para confirmar e quantificar a proteinúria. A avaliação da relação albumina/creatinina na urina é um marcador de risco de progressão para doença renal crônica, pois a albuminúria é o principal componente da proteinúria glomerular e se correlaciona com a taxa de progressão e o grau de lesão renal. Essa combinação é a mais adequada para determinar a causa e o prognóstico.