Um paciente de 60 anos com doença renal crônica estágio 4 apresenta anorexia, náuseas e vômitos persistentes, levando à desnutrição proteico-energética. É a intervenção nutricional que oferece maior chance de reverter o quadro de desnutrição e melhorar a qualidade de vida do paciente, considerando a severidade da doença renal:
APrescrição de dieta oral normoproteica normocalórica com suplementação oral de vitaminas e minerais.
BImplementação de diálise peritoneal com monitorização rigorosa da ingestão alimentar e ajuste individualizado da prescrição dialítica.
CAdministração de suporte nutricional por meio de gastrostomia percutânea com alimentação enteral por sonda, fornecendo nutrientes de forma segura e eficaz.
DTransplante renal de doador vivo com acompanhamento nutricional pré e póstransplante para otimizar a recuperação do paciente.
EInstituição de terapia nutricional parenteral com administração intravenosa de nutrientes, suprindo as necessidades nutricionais do paciente.
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GabaritoE — Instituição de terapia nutricional parenteral com administração intravenosa de nutrientes, suprindo as necessidades nutricionais do paciente.
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Terapia nutricional na doença renal crônica avançada
Gabarito: letra E. Em paciente com DRC estágio 4 e desnutrição proteico-energética grave, com anorexia, náuseas e vômitos persistentes que impedem a ingestão oral adequada, a terapia nutricional parenteral (TNP) é a intervenção que oferece maior chance de reverter o quadro, pois supre as necessidades nutricionais por via intravenosa, contornando a incapacidade de ingestão e absorção pelo trato gastrointestinal. A escolha da via de suporte nutricional segue uma hierarquia: via oral → enteral → parenteral, sendo a parenteral reservada para quando o trato digestivo está inutilizável ou insuficiente, como no caso descrito.
A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome progressiva que, em estágios avançados (estágio 4: TFG 15–29 mL/min/1,73 m²), cursa com acúmulo de toxinas urêmicas, levando a sintomas gastrointestinais como anorexia, náuseas e vômitos. Esses sintomas comprometem diretamente a ingestão alimentar, instalando-se um ciclo vicioso de desnutrição proteico-energética (DPE), que por sua vez aumenta a morbimortalidade, o tempo de hospitalização e os custos do tratamento. A DPE na DRC é multifatorial: além da ingestão reduzida, há estado inflamatório crônico, acidose metabólica, resistência à insulina e hipercatabolismo, que elevam as necessidades proteicas e energéticas.
A terapia nutricional (TN) tem como objetivo reverter ou minimizar a DPE, e a escolha da via de administração é crucial. A diretriz geral é: "se o trato gastrointestinal funciona, use-o". A nutrição enteral (NE) é preferível à parenteral (NP) por ser mais fisiológica, manter o trofismo intestinal, ter menor risco de complicações infecciosas e menor custo. No entanto, quando o trato digestivo não pode ser utilizado — por obstrução, má absorção grave, ou quando a ingestão/absorção é insuficiente para atender às necessidades — a NP torna-se imperativa. No paciente do enunciado, a anorexia, náuseas e vômitos persistentes impedem a ingestão oral adequada, e a gravidade do quadro (DRC estágio 4 com DPE) exige uma intervenção que garanta o aporte nutricional de forma imediata e confiável.
A NP pode ser exclusiva ou complementar à via enteral. Ela fornece água, glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos, vitaminas e minerais por via endovenosa, garantindo a oferta de nutrientes mesmo com o TGI inutilizável. É considerada uma terapia de suporte de vida, comparável à ventilação mecânica e à terapia renal substitutiva. Porém, seu uso exclusivo está associado a maior risco de complicações infecciosas, por ser pouco fisiológica e induzir alterações tróficas e imunológicas no TGI, que fica sem estímulo. Por isso, a NP deve ser indicada com critério, quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente.
No contexto da DRC, a prescrição proteica deve ser ajustada: em pacientes com DRC sem diálise, a recomendação é de 0,6–0,8 g/kg/dia; já em pacientes em terapia renal substitutiva, as necessidades aumentam para 1,2–2,5 g/kg/dia, devido às perdas no dialisato e ao hipercatabolismo. No paciente do enunciado, que está em estágio 4 (pré-dialítico), a oferta proteica deve ser individualizada, mas a via de administração é o ponto central da questão: a NP é a única via que garante o aporte nutricional completo e imediato, contornando a incapacidade de ingestão oral.
A pegadinha da questão está em confundir a via de suporte nutricional com outras intervenções que, embora importantes no manejo da DRC, não são a "intervenção nutricional" que reverte a desnutrição de forma imediata e eficaz. O transplante renal (alternativa D) é a melhor terapia renal substitutiva em termos de sobrevida e qualidade de vida, mas não é uma intervenção nutricional e não está disponível de imediato para todos. A diálise peritoneal (alternativa B) pode melhorar a uremia e, indiretamente, o apetite, mas não é uma intervenção nutricional direta. A dieta oral (alternativa A) é insuficiente quando há anorexia e vômitos persistentes. A gastrostomia com nutrição enteral (alternativa C) é uma via alternativa, mas pressupõe um TGI funcionante para absorção, o que pode não ser o caso, e não é a via de maior chance de reverter o quadro quando a via oral está comprometida por sintomas urêmicos graves.
Guarde a hierarquia das vias de suporte nutricional e a indicação de cada uma: é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
1Via oral
2Nutrição enteral
3Nutrição parenteral
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A dieta oral normoproteica normocalórica com suplementação de vitaminas e minerais é insuficiente no caso descrito. O paciente apresenta anorexia, náuseas e vômitos persistentes, o que impede a ingestão oral adequada, mesmo com suplementos. A via oral só é eficaz quando o paciente consegue ingerir e absorver nutrientes; aqui, a capacidade de ingestão está comprometida pelos sintomas urêmicos. Além disso, a dieta normoproteica pode não ser adequada para DRC estágio 4, onde a restrição proteica (0,6–0,8 g/kg/dia) costuma ser recomendada para retardar a progressão, embora a DPE exija individualização.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A diálise peritoneal é uma terapia renal substitutiva, não uma intervenção nutricional. Embora possa melhorar a uremia e, consequentemente, o apetite e a ingestão alimentar, ela não fornece nutrientes diretamente. A monitorização da ingestão alimentar e o ajuste da prescrição dialítica são medidas adjuvantes importantes, mas não constituem a intervenção nutricional que reverte a desnutrição de forma imediata. A diálise peritoneal, inclusive, pode aumentar as perdas proteicas no dialisato, exigindo maior aporte proteico, mas a via de administração dos nutrientes continua sendo um problema no paciente com anorexia e vômitos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A gastrostomia percutânea com alimentação enteral por sonda é uma via alternativa válida quando a via oral está comprometida, mas pressupõe um trato gastrointestinal funcionante para absorção. No paciente com DRC estágio 4 e sintomas urêmicos graves, a motilidade e a absorção podem estar comprometidas, e a NE pode não ser suficiente para atender às necessidades nutricionais. Além disso, a NE por gastrostomia é um procedimento invasivo com riscos (aspiração, diarreia, mau posicionamento, obstrução, perfuração). A NP é a via que oferece maior chance de reverter o quadro, pois garante o aporte nutricional independentemente da função do TGI.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O transplante renal é a melhor terapia renal substitutiva, com maior sobrevida e qualidade de vida, mas não é uma intervenção nutricional. É um tratamento definitivo da DRC, que pode melhorar o estado nutricional a longo prazo, mas não é a intervenção imediata para reverter a desnutrição. Além disso, o paciente precisa estar clinicamente apto para o transplante, o que pode não ser o caso em um paciente desnutrido e com sintomas urêmicos graves. O acompanhamento nutricional pré e pós-transplante é importante, mas o transplante em si não é a resposta para a desnutrição aguda.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A terapia nutricional parenteral (TNP) é a intervenção que oferece maior chance de reverter a desnutrição proteico-energética no paciente com DRC estágio 4, anorexia, náuseas e vômitos persistentes. A NP administra nutrientes por via intravenosa, contornando a incapacidade de ingestão e absorção pelo trato gastrointestinal. Ela fornece água, glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos, vitaminas e minerais, garantindo o aporte nutricional completo e imediato. É indicada quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente, como no caso de sintomas urêmicos graves que impedem a ingestão oral. A NP é considerada uma terapia de suporte de vida, comparável à ventilação mecânica e à terapia renal substitutiva.
A hierarquia das vias de suporte nutricional é: via oral → enteral → parenteral. A NP é reservada para quando o trato gastrointestinal está inutilizável ou insuficiente. No paciente do enunciado, a anorexia, náuseas e vômitos persistentes tornam a via oral e enteral inadequadas, e a NP é a via que garante o aporte nutricional de forma segura e eficaz, revertendo a desnutrição e melhorando a qualidade de vida.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir a via de suporte nutricional com outras intervenções no manejo da DRC. O transplante renal (D) é a melhor TRS, mas não é intervenção nutricional. A diálise peritoneal (B) melhora a uremia, mas não fornece nutrientes. A dieta oral (A) é insuficiente com anorexia e vômitos. A gastrostomia (C) pressupõe TGI funcionante. A NP (E) é a única via que garante aporte nutricional imediato, contornando o TGI comprometido. Lembre-se: "se o TGI funciona, use-o; se não, a NP é a via".
PEGA ESSA DICA!
Para questões de suporte nutricional, siga o fluxo: 1) O paciente consegue ingerir pela via oral? Se sim, dieta oral. 2) Se não, o TGI funciona? Se sim, nutrição enteral. 3) Se não, nutrição parenteral. Essa hierarquia resolve a maioria das questões. Na DRC, lembre-se também de ajustar a oferta proteica: pré-diálise 0,6–0,8 g/kg/dia; em diálise 1,2–2,5 g/kg/dia.