Um paciente de 30 anos com glomerulonefrite rapidamente progressiva necessita de diálise urgente. Qual modalidade dialítica apresenta menor risco de hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica durante a sessão, sendo mais adequada para este caso?
AHemodiálise convencional com alto fluxo de sangue.
BDiálise peritoneal automatizada de alta volume com ultrafiltração rápida.
CHemodiafiltração com membrana de alto corte e reposição com solução de bicarbonato.
DDiálise peritoneal contínua ambulatorial com trocas frequentes e volume de dialisato individualizado.
EHemodiálise de baixo fluxo com monitorização hemodinâmica invasiva.
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GabaritoD — Diálise peritoneal contínua ambulatorial com trocas frequentes e volume de dialisato individualizado.
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Terapia Renal Substitutiva: escolha da modalidade em paciente instável
Gabarito: letra D. Em paciente com glomerulonefrite rapidamente progressiva e necessidade de diálise urgente, a diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) com trocas frequentes e volume de dialisato individualizado é a modalidade que apresenta menor risco de hipotensão e instabilidade hemodinâmica, pois promove remoção lenta e gradual de solutos e fluidos, sem o rápido desbalanço osmótico e a ultrafiltração agressiva das hemodiálises intermitentes. Essa escolha se fundamenta nos princípios da terapia renal substitutiva, que priorizam a tolerância hemodinâmica em pacientes críticos.
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome clínica caracterizada por rápida perda da função renal, frequentemente com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) de urgência. A escolha da modalidade dialítica nesse cenário é crucial, pois o paciente pode apresentar instabilidade hemodinâmica, e a modalidade deve ser capaz de remover toxinas urêmicas e excesso de volume sem provocar hipotensão. As modalidades de TRS dividem-se em dois grandes grupos: as intermitentes (como a hemodiálise convencional) e as contínuas (como as terapias contínuas e a diálise peritoneal). A principal diferença reside na velocidade de remoção de solutos e fluidos: as intermitentes são rápidas e eficientes, mas podem causar grande variação de osmolaridade sérica e instabilidade hemodinâmica; as contínuas são mais lentas e graduais, proporcionando maior estabilidade.
A hemodiálise intermitente convencional, apesar de eficiente, está associada a um risco de hipotensão de 20 a 30% dos casos, justamente pela rápida remoção de solutos e fluidos. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, essa modalidade pode ser mal tolerada, e cerca de 10% dos pacientes com lesão renal aguda não conseguem ser tratados com métodos intermitentes por esse motivo. As terapias contínuas, como a hemodiálise contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração contínua (CVVHDF), utilizam fluxos sanguíneos mais baixos (100-200 mL/min) e promovem uma retirada de fluidos lenta, semelhante ao ritmo de diurese de indivíduos saudáveis, o que permite melhor tolerância hemodinâmica. A diálise peritoneal, por sua vez, é uma modalidade contínua que utiliza o peritônio como membrana semipermeável, e também promove uma remoção lenta e gradual de solutos e fluidos, sendo particularmente vantajosa em pacientes instáveis.
A diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) é uma modalidade em que o dialisato é instilado na cavidade peritoneal e trocado manualmente várias vezes ao dia. A ultrafiltração é obtida pela concentração de dextrose no dialisato, e o volume e a frequência das trocas podem ser individualizados conforme a necessidade do paciente. Essa flexibilidade permite um controle mais fino da remoção de volume, minimizando o risco de hipotensão. Em contraste, a diálise peritoneal automatizada (DPA) de alta volume com ultrafiltração rápida, embora também seja uma modalidade peritoneal, pode não ser a mais adequada em um cenário de urgência com instabilidade, pois a ultrafiltração rápida pode levar a hipotensão. A hemodiálise de baixo fluxo com monitorização hemodinâmica invasiva, embora possa ser uma opção, ainda é uma modalidade intermitente e pode não oferecer a mesma estabilidade que a DPCA. A hemodiafiltração com membrana de alto corte e reposição com solução de bicarbonato é uma modalidade convectiva que pode ser bem tolerada, mas não é a que apresenta menor risco de hipotensão em comparação com a DPCA.
A pegadinha desta questão está em associar a diálise peritoneal apenas a pacientes crônicos estáveis, quando, na verdade, ela é uma excelente opção para pacientes agudos instáveis, desde que não haja contraindicações como hipercatabolismo ou cirurgia abdominal recente. A banca explora a tendência de escolher modalidades de hemodiálise, que são mais comuns em ambiente hospitalar, mas que podem ser mais arriscadas em pacientes com instabilidade hemodinâmica. O critério decisivo é a velocidade de remoção de solutos e fluidos: quanto mais lenta e gradual, menor o risco de hipotensão. A DPCA, com trocas frequentes e volume individualizado, permite exatamente esse controle fino, sendo a mais adequada para o caso.
Terapia renal substitutiva
1Intermitentes
Hemodiálise convencional
Rápida remoção
Risco de hipotensão (20–30%)
2Contínuas
Terapias contínuas (CVVHD/CVVHDF)
Fluxo baixo (100–200 mL/min)
Retirada lenta de fluidos
Diálise peritoneal
DPCA (trocas manuais)
Remoção lenta e gradual
Volume/frequência individualizados
Menor risco de hipotensão
DPA (automatizada)
Ultrafiltração rápida
Pode causar hipotensão
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hemodiálise convencional com alto fluxo de sangue é uma modalidade intermitente que promove rápida remoção de solutos e fluidos, o que pode causar grande variação de osmolaridade sérica e instabilidade hemodinâmica, com risco de hipotensão em 20 a 30% dos casos. Em um paciente com GNRP e necessidade de diálise urgente, essa modalidade não é a mais adequada, pois o alto fluxo sanguíneo e a alta eficiência aumentam o risco de hipotensão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A diálise peritoneal automatizada de alta volume com ultrafiltração rápida, embora seja uma modalidade peritoneal, não é a mais adequada para um paciente instável, pois a ultrafiltração rápida pode levar a hipotensão. A DPCA, com trocas mais frequentes e volume individualizado, permite um controle mais gradual da remoção de volume, sendo mais segura.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hemodiafiltração com membrana de alto corte e reposição com solução de bicarbonato é uma modalidade convectiva que pode ser bem tolerada, mas não é a que apresenta menor risco de hipotensão em comparação com a DPCA. Embora as terapias contínuas sejam mais estáveis que as intermitentes, a DPCA oferece um controle ainda mais gradual da remoção de fluidos, sendo a mais adequada para o caso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) com trocas frequentes e volume de dialisato individualizado é a modalidade que apresenta menor risco de hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica. Isso ocorre porque a DPCA promove uma remoção lenta e gradual de solutos e fluidos, sem o rápido desbalanço osmótico e a ultrafiltração agressiva das hemodiálises intermitentes. A individualização do volume e da frequência das trocas permite um controle fino da remoção de volume, minimizando o risco de hipotensão, sendo a mais adequada para um paciente com GNRP e necessidade de diálise urgente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hemodiálise de baixo fluxo com monitorização hemodinâmica invasiva, embora possa ser uma opção em pacientes instáveis, ainda é uma modalidade intermitente e pode não oferecer a mesma estabilidade hemodinâmica que a DPCA. A monitorização invasiva pode ajudar a detectar e tratar a hipotensão, mas não elimina o risco inerente à rápida remoção de solutos e fluidos da hemodiálise intermitente.