Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2024

Terapia Renal Substitutiva: escolha da modalidade dialítica

Gabarito: letra B. A diálise peritoneal automatizada (DPA) de alta volume com monitorização remota é a modalidade que oferece maior autonomia e flexibilidade ao paciente, pois pode ser realizada à noite, durante o sono, com a máquina cicladora, permitindo que o paciente mantenha suas atividades diurnas e tenha melhor qualidade de vida — exatamente o que o enunciado descreve para a paciente com dificuldade de acesso ao centro de diálise. As demais alternativas envolvem modalidades que exigem deslocamento frequente a um centro de diálise (hemodiálise convencional, hemodiafiltração, hemodiálise noturna) ou que, embora sejam realizadas em domicílio, demandam trocas manuais ao longo do dia (diálise peritoneal contínua ambulatorial), o que reduz a autonomia e a flexibilidade em comparação com a DPA.

A doença renal crônica (DRC) estágio 5 é a fase em que a função renal está tão reduzida que a terapia renal substitutiva (TRS) se faz necessária para manter a vida. As modalidades de TRS dividem-se em dois grandes grupos: as hemodiálises (que utilizam um circuito extracorpóreo, com o sangue passando por um filtro) e as diálises peritoneais (que utilizam o peritônio do próprio paciente como membrana dialisante, com a infusão de uma solução de diálise na cavidade abdominal). A escolha da modalidade deve ser individualizada, considerando as condições clínicas, a infraestrutura disponível, a distância do centro de diálise e, crucialmente, a preferência e o estilo de vida do paciente.

A diálise peritoneal (DP) é uma modalidade domiciliar, o que por si só já confere maior autonomia, pois o paciente não precisa se deslocar até um centro de diálise várias vezes por semana. Dentro da DP, existem duas principais modalidades: a diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) e a diálise peritoneal automatizada (DPA). Na DPCA, o paciente realiza trocas manuais da solução de diálise, geralmente 3 a 5 vezes ao dia, o que exige disciplina e disponibilidade de tempo, além de interromper as atividades diárias. Na DPA, uma máquina (cicladora) realiza automaticamente as trocas de solução, geralmente durante a noite, enquanto o paciente dorme. Isso libera o dia para as atividades normais, conferindo ainda mais autonomia e flexibilidade. A monitorização remota, citada na alternativa B, é um recurso tecnológico que permite à equipe de saúde acompanhar os parâmetros da diálise à distância, aumentando a segurança e a qualidade do tratamento.

A hemodiálise convencional, a hemodiafiltração e a hemodiálise noturna são modalidades que exigem a presença do paciente em um centro de diálise, com sessões que duram de 3 a 4 horas (ou mais, no caso da noturna), várias vezes por semana. Para uma paciente com obesidade mórbida e dificuldade de acesso ao centro de diálise, essas modalidades representam um grande ônus logístico e uma piora na qualidade de vida, pois ela precisaria se deslocar com frequência, enfrentando o desconforto e o risco de complicações associados ao transporte. A hemodiálise noturna, embora ofereça algumas vantagens clínicas (como melhor controle pressórico e de fósforo), ainda exige o deslocamento ao hospital, o que não resolve o problema central da paciente.

A alternativa D, diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA), é uma modalidade domiciliar e, portanto, oferece mais autonomia do que a hemodiálise. No entanto, as trocas manuais ao longo do dia podem ser um fardo para uma paciente idosa e obesa, que pode ter dificuldade de manipular as bolsas e realizar os procedimentos com a frequência necessária. A DPA, com a máquina cicladora noturna, é mais adequada nesse cenário, pois reduz a necessidade de intervenções manuais e libera o dia da paciente. Portanto, a alternativa B é a que melhor atende aos critérios de autonomia e flexibilidade mencionados no enunciado.

A pegadinha desta questão está em confundir as duas modalidades de diálise peritoneal: a DPCA (trocas manuais) e a DPA (trocas automatizadas). Ambas são domiciliares, mas a DPA oferece maior autonomia e flexibilidade, pois o tratamento ocorre à noite, durante o sono, sem interromper as atividades diárias. A banca explora essa distinção sutil, apresentando a DPCA como uma alternativa plausível, mas inferior em termos de autonomia e flexibilidade. Além disso, a alternativa E (hemodiálise noturna) pode parecer atraente por ser "noturna", mas ainda exige o deslocamento ao hospital, o que não resolve a dificuldade de acesso da paciente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemodiálise convencional com sessões triangulares (termo que parece ser um erro de digitação para "sessões três vezes por semana") exige que a paciente se desloque ao centro de diálise três vezes por semana, o que é exatamente o oposto da autonomia e flexibilidade desejadas. A paciente com obesidade mórbida e dificuldade de acesso teria um grande ônus logístico, com deslocamentos frequentes e sessões longas, o que impacta negativamente sua qualidade de vida.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A diálise peritoneal automatizada (DPA) de alta volume com monitorização remota é a modalidade que oferece maior autonomia e flexibilidade. O tratamento é realizado em domicílio, à noite, com uma máquina cicladora que realiza as trocas de solução automaticamente, enquanto a paciente dorme. Isso permite que ela mantenha suas atividades diurnas sem interrupções, melhorando sua qualidade de vida. A monitorização remota adiciona uma camada de segurança, permitindo que a equipe de saúde acompanhe o tratamento à distância. Essa é a escolha ideal para a paciente descrita no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemodiafiltração com membrana de baixo corte e reposição com solução de acetato é uma modalidade de hemodiálise que combina difusão e convecção, mas ainda é realizada em um centro de diálise, exigindo deslocamento frequente. Além disso, a reposição com solução de acetato é uma prática menos comum e potencialmente associada a mais efeitos adversos, mas o ponto central é que essa modalidade não oferece a autonomia e a flexibilidade que a diálise peritoneal automatizada proporciona.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) é uma modalidade domiciliar, o que já é um ponto positivo. No entanto, as trocas manuais ao longo do dia (geralmente 3 a 5 vezes) exigem que a paciente interrompa suas atividades para realizar o procedimento, o que reduz a autonomia e a flexibilidade em comparação com a DPA. Para uma paciente idosa e obesa, as trocas manuais podem ser particularmente difíceis, tornando a DPA uma opção superior.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemodiálise noturna com sessões longas e frequentes em hospital, embora ofereça benefícios clínicos como melhor controle pressórico e de fósforo, ainda exige que a paciente se desloque ao hospital várias vezes por semana. Isso não resolve a dificuldade de acesso ao centro de diálise e não oferece a autonomia e a flexibilidade desejadas. A modalidade domiciliar, como a DPA, é claramente superior nesse aspecto.

Gabarito: letra B