Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2024

Terapia Renal Substitutiva na Doença Renal Crônica Estágio 5

Gabarito: letra B. A hemodiálise de alto fluxo com ultrafiltração online (hemodiafiltração) oferece maior remoção de ureia e creatinina por combinar difusão e convecção, proporcionando melhor controle bioquímico e menor risco de eventos cardiovasculares, especialmente em paciente diabética e hipertensa. As demais modalidades, embora eficazes, não oferecem a mesma eficiência depurativa combinada.

A doença renal crônica (DRC) estágio 5 representa a falência renal avançada, em que a terapia renal substitutiva (TRS) se torna necessária para manter a homeostase. As modalidades dialíticas dividem-se em dois grandes grupos: hemodiálise (HD) e diálise peritoneal (DP). A escolha da modalidade ideal depende de múltiplos fatores, incluindo comorbidades, preferência do paciente, infraestrutura disponível e características clínicas específicas.

A hemodiálise convencional utiliza o princípio da difusão para remover solutos de baixo peso molecular, como ureia e creatinina. Já a hemodiafiltração (HDF), que corresponde à hemodiálise de alto fluxo com ultrafiltração online, combina difusão e convecção, permitindo a remoção de solutos de médio e alto peso molecular, como beta-2-microglobulina e citocinas inflamatórias. Essa maior eficiência depurativa resulta em melhor controle bioquímico e, segundo estudos, em menor risco de eventos cardiovasculares, particularmente relevante em pacientes diabéticos e hipertensos, que já apresentam risco cardiovascular elevado.

A diálise peritoneal, por sua vez, utiliza a membrana peritoneal como filtro biológico, com trocas de solução dialisante. Embora seja uma modalidade eficaz e com vantagens como preservação da função renal residual e maior flexibilidade, sua eficiência depurativa é menor que a da hemodiálise de alto fluxo, especialmente para solutos de médio peso molecular. A diálise peritoneal automatizada (DPA) e a diálise peritoneal contínua ambulatorial (DPCA) são variações dessa modalidade, com diferenças na frequência e no método das trocas.

A hemodiálise noturna, com sessões longas e frequentes, oferece excelente depuração de solutos, mas é uma modalidade menos disponível e mais complexa logisticamente, não sendo a primeira escolha na maioria dos cenários. A hemodiálise convencional com bicarbonato, embora seja a modalidade padrão, não oferece a mesma eficiência depurativa da hemodiafiltração.

A questão explora a distinção entre as modalidades dialíticas e suas eficiências depurativas. O termo-chave é "maior remoção de ureia e creatinina", que aponta diretamente para a modalidade que combina difusão e convecção, ou seja, a hemodiafiltração. A banca testa o conhecimento sobre os princípios físicos de cada modalidade e sua aplicação clínica em pacientes de alto risco cardiovascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemodiálise convencional com bicarbonato de sódio como tampão é a modalidade padrão, mas utiliza apenas o princípio da difusão, com menor eficiência na remoção de solutos de médio e alto peso molecular. Embora o bicarbonato seja o tampão preferencial, a questão pede a modalidade com "maior remoção de ureia e creatinina", o que não é alcançado por essa técnica isoladamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemodiálise de alto fluxo com ultrafiltração online, também conhecida como hemodiafiltração (HDF), combina os princípios de difusão e convecção. A convecção, promovida pela ultrafiltração online, permite a remoção de solutos de médio e alto peso molecular, além dos de baixo peso molecular, resultando em maior clearance de ureia e creatinina. Estudos demonstram que a HDF está associada a melhor controle bioquímico e menor risco de eventos cardiovasculares, especialmente em pacientes diabéticos e hipertensos, como o caso da paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal automatizada de alta volume com trocas frequentes é uma modalidade eficaz, mas sua eficiência depurativa é menor que a da hemodiafiltração, especialmente para solutos de médio peso molecular. A remoção de ureia e creatinina é adequada, porém não superior à da HDF, e o risco cardiovascular não é tão reduzido quanto na modalidade de alto fluxo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal contínua ambulatorial com trocas manuais é uma modalidade que oferece boa depuração de solutos de baixo peso molecular, mas com menor eficiência para solutos de médio peso molecular. Além disso, a depuração de ureia e creatinina é inferior à da hemodiafiltração, não atendendo ao critério de "maior remoção" exigido pela questão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemodiálise noturna com sessões longas e frequentes oferece excelente depuração de solutos, mas não é a modalidade que oferece "maior remoção de ureia e creatinina" de forma geral. Embora seja uma opção válida, a hemodiafiltração de alto fluxo com ultrafiltração online é mais eficiente e amplamente disponível, sendo a escolha preferencial para pacientes com alto risco cardiovascular.

Gabarito: letra B