Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Crises não epilépticas em crianças: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. O achado clínico que ajuda a distinguir episódios de natureza não epiléptica em crianças é a presença de movimentos automáticos estereotipados, típicos de eventos não epilépticos (como crises psicogênicas ou distúrbios do movimento), enquanto as demais alternativas apontam para características de crises epilépticas verdadeiras. A distinção entre crises epilépticas e eventos não epilépticos é um desafio clínico frequente, especialmente em crianças, e se baseia em uma combinação de achados semiológicos, eletroencefalográficos e laboratoriais.

As crises epilépticas são causadas por descargas neuronais anormais, excessivas e síncronas no cérebro, enquanto os eventos não epilépticos (também chamados de pseudocrises ou crises psicogênicas) não têm essa base neurofisiológica e podem ser de origem psicológica, comportamental ou até mesmo fisiológica (como síncope, distúrbios do movimento, etc.). A diferenciação é crucial porque o tratamento é completamente diferente: crises epilépticas respondem a anticonvulsivantes, enquanto eventos não epilépticos não respondem e podem até piorar com o uso inadequado desses medicamentos.

Na prática clínica, alguns achados ajudam a suspeitar de eventos não epilépticos: movimentos que não seguem um padrão tônico-clônico típico, ausência de cianose, preservação da consciência em alguns casos, duração variável (às vezes prolongada), e a presença de movimentos automáticos estereotipados. Esses movimentos são repetitivos, sem propósito e podem ser confundidos com automatismos epilépticos, mas em eventos não epilépticos eles costumam ser mais "teatrais", com variação de intensidade e resposta a estímulos externos. Por outro lado, achados como padrão de ondas epileptiformes no EEG, início súbito e duração breve, resposta positiva a anticonvulsivantes e elevação da prolactina pós-ictal são características que apontam para crises epilépticas verdadeiras.

A banca explora a confusão entre automatismos epilépticos e movimentos estereotipados não epilépticos. Em uma crise epiléptica focal, os automatismos são movimentos coordenados e repetitivos (como lamber os lábios, mastigar, esfregar as mãos) que ocorrem durante a crise. Já nos eventos não epilépticos, os movimentos estereotipados podem ser semelhantes, mas frequentemente são mais variados, com componente emocional, e não se associam a descargas epileptiformes no EEG. A presença de movimentos automáticos estereotipados, isoladamente, é um achado inespecífico, mas quando associada a outros sinais (como ausência de resposta a anticonvulsivantes, EEG normal durante o evento, etc.) ajuda a distinguir episódios não epilépticos.

Guarde o critério decisivo: a questão pede o achado que ajuda a distinguir episódios NÃO epilépticos. As alternativas A, B, C e D descrevem características de crises epilépticas verdadeiras, enquanto a alternativa E descreve um achado que, embora possa ocorrer em crises epilépticas, é mais característico de eventos não epilépticos quando presente de forma isolada e sem outros sinais de epilepsia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O padrão de ondas epileptiformes no EEG é um achado que sustenta fortemente o diagnóstico de epilepsia, não de eventos não epilépticos. O texto de apoio menciona que "as descargas epileptiformes do EEG, denominadas pontas ou ondas agudas, sustentam fortemente um diagnóstico de epilepsia". Portanto, essa alternativa aponta para uma característica de crise epiléptica, não para distinguir episódios não epilépticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O início súbito e a duração breve das crises são características típicas de crises epilépticas, especialmente as generalizadas. Eventos não epilépticos, por outro lado, costumam ter início mais gradual, duração variável (às vezes prolongada) e padrão menos estereotipado. Portanto, essa alternativa descreve uma característica de crise epiléptica, não de evento não epiléptico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A resposta positiva ao tratamento com anticonvulsivantes é um forte indicativo de que o evento é epiléptico, pois esses medicamentos agem justamente na supressão das descargas neuronais anormais. Eventos não epilépticos não respondem a anticonvulsivantes e podem até piorar com seu uso inadequado. Portanto, essa alternativa aponta para uma característica de crise epiléptica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A elevação dos níveis de prolactina pós-ictal é um marcador laboratorial que ocorre após crises epilépticas generalizadas ou focais, devido à liberação hipotalâmica de prolactina durante a descarga neuronal. Em eventos não epilépticos, essa elevação não é observada. Portanto, essa alternativa descreve uma característica de crise epiléptica, não de evento não epiléptico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de movimentos automáticos estereotipados é um achado que, embora possa ocorrer em crises epilépticas focais (automatismos), é mais característico de eventos não epilépticos quando presente de forma isolada e sem outros sinais de epilepsia. Em eventos não epilépticos, esses movimentos costumam ser mais variados, com componente emocional, e não se associam a descargas epileptiformes no EEG. Portanto, essa alternativa descreve um achado que ajuda a distinguir episódios de natureza não epiléptica.

Gabarito: letra E