Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Suporte hemodinâmico no choque séptico

Gabarito: letra C. No choque séptico refratário à reposição volêmica, a norepinefrina é o vasopressor de primeira linha — é a droga mais segura e eficaz para restaurar a pressão arterial média (PAM ≥ 65 mmHg) nesse cenário, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign. As demais opções têm indicações específicas que não se aplicam ao caso descrito: dopamina é evitada (exceto situações especiais), dobutamina é reservada para disfunção miocárdica, e nitroprussiato e milrinona são vasodilatadores/inotrópicos que piorariam a hipotensão.

O choque séptico é um tipo de choque distributivo: há vasodilatação periférica intensa, com queda da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, apesar de um débito cardíaco frequentemente normal ou até aumentado. O problema central é a perda do tônus vascular — por isso, a droga que ataca diretamente o defeito fisiopatológico é o vasopressor, não o inotrópico nem o vasodilatador. A norepinefrina é um agonista α-adrenérgico potente, com efeito β-adrenérgico moderado: ela promove vasoconstrição arteriolar (elevando a PAM e a perfusão de órgãos) e, em menor grau, aumenta a contratilidade cardíaca. É exatamente o perfil farmacológico que o paciente do enunciado precisa — hipotenso após fluidos e antibióticos, sem menção a disfunção miocárdica.

A sequência terapêutica no choque séptico segue uma lógica escalonada: (1) ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas); (2) se a PAM permanecer < 65 mmHg, iniciar vasopressor — e a norepinefrina é a escolha; (3) se a hipotensão persistir apesar de doses crescentes de norepinefrina, adicionar vasopressina (segunda droga) ou epinefrina; (4) se houver evidência de disfunção miocárdica (ecocardiograma, baixa saturação venosa central), associar dobutamina como inotrópico. A dopamina, embora seja um vasopressor, caiu em desuso por apresentar mais arritmias e não ter demonstrado superioridade — as diretrizes recomendam evitá-la, exceto em situações muito específicas (bradicardia com baixo risco de taquiarritmia).

A distinção que decide esta questão é entre vasopressor e inotrópico/vasodilatador. O paciente está em choque distributivo com vasoplegia — o defeito é a resistência vascular, não a contratilidade. Dobutamina e milrinona são inotrópicos (aumentam a contratilidade, mas também têm efeito vasodilatador — a milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III, e a dobutamina é um agonista β₁ com efeito β₂ vasodilatador); usá-los num paciente hipotenso por vasoplegia pioraria a pressão arterial. Nitroprussiato é um vasodilatador arterial e venoso potente — absolutamente contraindicado na hipotensão. A pegadinha da banca está em oferecer drogas que o candidato conhece do contexto de insuficiência cardíaca ou emergência hipertensiva, mas que não têm papel no choque séptico hipotenso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dopamina é um vasopressor, mas não é a primeira escolha no choque séptico. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam evitá-la, exceto em situações especiais (baixo risco de taquiarritmia e bradicardia persistente), por estar associada a mais arritmias e não ter demonstrado benefício sobre a norepinefrina. O paciente do enunciado não apresenta essas condições especiais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial e venoso potente, mediado por óxido nítrico. Suas indicações são emergência hipertensiva e insuficiência cardíaca descompensada com pressão arterial minimamente segura (PAS > 90 mmHg). Num paciente com choque séptico hipotenso, usar um vasodilatador agravaria a hipotensão e o colapso circulatório — é contraindicado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A norepinefrina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico refratário a fluidos. Seu efeito α-adrenérgico promove vasoconstrição, elevando a PAM e restaurando a perfusão tecidual — exatamente o que o paciente precisa. É a droga mais segura e eficaz nessa população, conforme as diretrizes atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico (agonista β₁) com efeito vasodilatador (β₂). Sua indicação no choque séptico é restrita a pacientes com disfunção miocárdica comprovada (ecocardiograma, baixo índice cardíaco, baixa saturação venosa central). No paciente do enunciado, sem evidência de disfunção miocárdica, usá-la como primeira opção pioraria a hipotensão pela vasodilatação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III, com efeito inotrópico e vasodilatador (inodilatador). É usada na insuficiência cardíaca descompensada, não no choque séptico hipotenso. Seu efeito vasodilatador reduziria ainda mais a pressão arterial, agravando o quadro — não é opção de suporte hemodinâmico adicional nesse cenário.

Gabarito: letra C — norepinefrina é o vasopressor de escolha no choque séptico refratário a fluidos.