Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: otimização terapêutica

Gabarito: letra E. Em paciente com IC de fração de ejeção reduzida (ICFEr) sintomático apesar de terapia otimizada com IECA, betabloqueador e antagonista de mineralocorticoide, a próxima etapa recomendada pelas diretrizes é a substituição do IECA por um inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA, sacubitril/valsartana), conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca. Essa é a abordagem que demonstrou redução de mortalidade e hospitalizações nesse cenário específico.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é definida pela presença de sintomas de IC associados a FEVE ≤ 40%. O tratamento farmacológico de base, chamado de "terapia otimizada", é composto por quatro pilares que reduzem mortalidade: IECA (ou BRA), betabloqueador, antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM) e, mais recentemente, os inibidores de SGLT2. Quando o paciente permanece sintomático apesar do uso dessas medicações nas doses-alvo ou máximas toleradas, as diretrizes recomendam estratégias adicionais.

A principal delas, com evidência robusta do estudo PARADIGM-HF, é a troca do IECA (ou BRA) pelo sacubitril/valsartana, um inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA). A neprilisina é uma enzima que degrada peptídeos natriuréticos, bradicinina e outras substâncias vasoativas; ao inibi-la, aumentam os níveis desses peptídeos, promovendo vasodilatação, natriurese e redução da pré-carga. O estudo PARADIGM-HF demonstrou que o sacubitril/valsartana foi superior ao enalapril na redução de morte cardiovascular e hospitalização por IC em pacientes com ICFEr classe II-IV da NYHA. Por isso, a diretriz brasileira classifica como recomendação Classe I a "substituição do IECA (ou BRA) pelo sacubitril/valsartana em pacientes com ICFEr sintomáticos já em uso de terapia otimizada".

Outras opções para pacientes sintomáticos apesar da terapia otimizada incluem: adição de hidralazina + nitrato (especialmente em afrodescendentes ou com contraindicação a IECA/BRA), digoxina (para redução de hospitalizações, sem benefício em mortalidade), e avaliação de dispositivos como TRC e CDI. A digoxina é uma opção válida, mas não é a "abordagem adicional mais apropriada" quando o paciente ainda não recebeu um INRA, que tem benefício de mortalidade comprovado. A escolha da alternativa E reflete exatamente a recomendação de maior evidência e prioridade na sequência terapêutica.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o paciente já está em "terapia otimizada" com os três pilares clássicos (IECA, BB, ARM) e ainda sintomático. Nesse cenário, a diretriz manda substituir o IECA pelo INRA, e não simplesmente adicionar outras classes ou aumentar doses. O candidato que não conhece o PARADIGM-HF pode optar por digoxina (alternativa D), que é uma opção real, mas de segunda linha, sem o mesmo impacto em mortalidade. A distinção crucial é entre "otimizar o que já existe" (aumentar dose de BB, trocar IECA por ARA II) e "adicionar/substituir por uma nova classe com benefício comprovado" (INRA).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adicionar um diurético tiazídico à terapia atual não é a abordagem mais apropriada neste contexto. Os diuréticos tiazídicos são utilizados para controle de congestão, geralmente em associação com diuréticos de alça em casos de edema refratário, mas não têm benefício comprovado em reduzir mortalidade na ICFEr. A questão descreve um paciente sintomático, mas não menciona congestão refratária que justificaria a adição de tiazídico. A prioridade, nesse cenário, é a introdução de uma terapia com benefício em desfechos duros, como o INRA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar a dose do betabloqueador não é a conduta mais apropriada, pois o enunciado afirma que o paciente está em "terapia otimizada". Isso implica que as doses já foram tituladas até as máximas toleradas ou as doses-alvo. Aumentar a dose além disso não traria benefício adicional e poderia causar efeitos adversos como bradicardia e hipotensão. A diretriz recomenda otimizar as doses, mas, uma vez otimizadas, a próxima etapa é a introdução de outra classe com benefício comprovado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Substituir o IECA por um ARA II não é a conduta mais apropriada, pois ambos pertencem à mesma classe terapêutica (bloqueadores do sistema renina-angiotensina) e têm benefícios semelhantes. A troca de IECA por ARA II é indicada apenas em caso de intolerância (principalmente tosse), o que não é mencionado no enunciado. O paciente está tolerando o IECA, e a substituição por ARA II não adicionaria benefício. A diretriz recomenda, nesse cenário, a substituição do IECA (ou BRA) pelo INRA, que é uma classe diferente com mecanismo adicional de ação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever digoxina é uma opção válida para pacientes com ICFEr sintomáticos, especialmente na presença de fibrilação atrial, mas não é a abordagem mais apropriada neste caso. A digoxina reduz hospitalizações, mas não demonstrou redução de mortalidade. O paciente descrito não tem indicação específica (como FA com resposta ventricular rápida) e ainda não recebeu o INRA, que tem benefício de mortalidade comprovado. Portanto, a digoxina seria uma opção de segunda linha, após a introdução do INRA ou em associação a ele.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Introduzir um inibidor da neprilisina (sacubitril/valsartana) é a abordagem mais apropriada. O paciente tem ICFEr (FEVE 25%) e permanece sintomático apesar da terapia otimizada com IECA, BB e ARM. A diretriz brasileira de IC recomenda, com classe I, a substituição do IECA (ou BRA) pelo sacubitril/valsartana nesse cenário, com base no estudo PARADIGM-HF, que demonstrou redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC em comparação ao enalapril. O INRA combina a inibição da neprilisina (aumentando peptídeos natriuréticos) com o bloqueio do receptor AT1 da angiotensina II, proporcionando benefício adicional ao paciente.

Gabarito: letra E