Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Demências no idoso: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A (Demência de Alzheimer). O quadro descrito — homem de 75 anos, hipertenso e diabético, com perda de memória recente, dificuldade para cálculos simples, alterações de comportamento, lentidão cognitiva, desorientação espacial e apraxia de marcha — é compatível com demência de Alzheimer, a causa mais comum de demência (60 a 80% dos casos), caracterizada por comprometimento precoce e acentuado da memória. A apraxia de marcha, embora classicamente associada à demência vascular, pode ocorrer na doença de Alzheimer avançada, e os fatores de risco vascular (hipertensão e diabetes) são comuns na população idosa, não excluindo o diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são demência vascular, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal e hidrocefalia de pressão normal.

A demência é uma síndrome clínica caracterizada por declínio cognitivo que interfere na autonomia e nas atividades de vida diária, representando um declínio em relação ao nível prévio de funcionamento. No idoso, as causas mais comuns são a doença de Alzheimer (DA), responsável por 60 a 80% dos casos, e a demência vascular (DV), apontada como a segunda causa mais frequente, com relatos de acometimento em até 25% dos casos. A distinção entre elas é um dos desafios mais frequentes na prática clínica e, consequentemente, um dos temas mais cobrados em provas de residência e concursos.

A doença de Alzheimer tem início insidioso e comprometimento precoce e mais acentuado da memória, com dificuldade para retenção de informações novas. Já a demência vascular costuma ter início mais abrupto, muitas vezes associado a AVC, e evolui em degraus, com pioras associadas a novos eventos vasculares. A presença de fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, tabagismo) é um forte indicativo de DV, mas não é exclusiva dela — muitos pacientes com DA também apresentam esses fatores, especialmente em idade avançada.

A apraxia de marcha é um sinal neurológico frequentemente associado à demência vascular, mas não é patognomônica. No contexto do paciente descrito, com 75 anos, hipertenso e diabético, a presença de apraxia de marcha poderia sugerir DV, mas o quadro clínico global — com perda de memória recente proeminente, dificuldade para cálculos e alterações de comportamento — é mais típico de DA. A DA é a causa mais comum de demência, e o diagnóstico diferencial deve incluir DV, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal e hidrocefalia de pressão normal.

A demência com corpos de Lewy (DCL) apresenta tríade característica: síndrome parkinsoniana (rigidez-acinesia), alucinações visuais vívidas e flutuação cognitiva. A demência frontotemporal (DFT) cursa com alteração precoce de personalidade, disfunção executiva e desinibição, sendo incomum após os 75 anos. A hidrocefalia de pressão normal (HPN) caracteriza-se pela tríade de apraxia de marcha, incontinência urinária e demência, sendo potencialmente reversível. A síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma encefalopatia aguda por deficiência de tiamina, associada ao alcoolismo, e não uma demência crônica.

A banca explora a associação entre fatores de risco vascular e apraxia de marcha para induzir o candidato a escolher demência vascular. No entanto, o quadro descrito — com comprometimento precoce e proeminente da memória, dificuldade para cálculos e alterações de comportamento — é mais compatível com doença de Alzheimer, que é a causa mais comum de demência. A presença de hipertensão e diabetes não exclui DA, especialmente em paciente de 75 anos, e a apraxia de marcha pode ocorrer em fases avançadas da DA.

Guarde a fronteira entre os tipos de demência: o comprometimento precoce da memória aponta para Alzheimer; o início abrupto com apraxia de marcha e fatores de risco vascular aponta para demência vascular; a tríade parkinsonismo-alucinações-flutuação aponta para corpos de Lewy; a alteração precoce de personalidade aponta para frontotemporal. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença de Alzheimer é o tipo mais comum de demência, responsável por 60 a 80% dos casos. O quadro descrito — perda de memória recente, dificuldade para cálculos simples, alterações de comportamento, lentidão cognitiva e desorientação espacial — é típico da apresentação amnésica da DA, que é a mais comum. A apraxia de marcha, embora mais associada à demência vascular, pode ocorrer na DA avançada, e os fatores de risco vascular (hipertensão e diabetes) são comuns em idosos, não excluindo o diagnóstico. O diagnóstico diferencial principal é com a demência vascular, mas também devem ser consideradas a demência com corpos de Lewy, a demência frontotemporal e a hidrocefalia de pressão normal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A demência vascular é a segunda causa mais comum de demência, com início mais abrupto, evolução em degraus e associação com AVC e fatores de risco cardiovascular. Embora o paciente tenha hipertensão e diabetes, e apresente apraxia de marcha, o quadro clínico global — com comprometimento precoce e proeminente da memória, dificuldade para cálculos e alterações de comportamento — é mais típico de doença de Alzheimer. A presença de fatores de risco vascular não é suficiente para o diagnóstico de DV, e a apraxia de marcha pode ocorrer na DA avançada. A banca explora a associação entre fatores de risco e apraxia de marcha para induzir o candidato a escolher DV, mas o quadro descrito é mais compatível com DA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A demência com corpos de Lewy apresenta tríade característica: síndrome parkinsoniana (rigidez-acinesia), alucinações visuais vívidas e flutuação cognitiva. O paciente descrito não apresenta parkinsonismo, alucinações ou flutuação cognitiva, sendo esses os achados centrais da DCL. Embora a apraxia de marcha possa ocorrer na DCL, o quadro clínico global é mais compatível com doença de Alzheimer. A DCL é um diagnóstico diferencial importante, mas não é o mais provável neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal caracteriza-se por alteração precoce de personalidade, disfunção executiva, desinibição e perseveração, com comprometimento da memória menos proeminente. É incomum após os 75 anos, sendo mais frequente na sexta década de vida. O paciente descrito apresenta comprometimento precoce da memória, o que é mais típico de doença de Alzheimer. A DFT é um diagnóstico diferencial, mas não é o mais provável neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma encefalopatia aguda por deficiência de tiamina, associada ao alcoolismo, e não uma demência crônica. O paciente descrito não apresenta história de alcoolismo, e o quadro clínico é de evolução insidiosa, com comprometimento da memória, o que é mais compatível com doença de Alzheimer. A síndrome de Wernicke é aguda e reversível com tratamento, não se enquadrando no quadro demencial crônico descrito.

Gabarito: letra A