Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Demência vascular: leucoaraiose e o diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro de demência progressiva com alterações da marcha e leucoaraiose periventricular na ressonância magnética é o padrão clássico da demência vascular, especialmente na forma subcortical/microvascular — a leucoaraiose é a marca radiológica da doença de pequenos vasos, e a apraxia de marcha é um dos sinais mais sensíveis dessa etiologia. As demais alternativas não se sustentam: Alzheimer não cursa com leucoaraiose como achado central, Huntington tem herança autossômica dominante e coreia, AVC hemorrágico é evento agudo e a ELA é doença do neurônio motor sem demência.

A demência vascular (DV) é a segunda causa mais comum de demência, atrás apenas da doença de Alzheimer (DA). Enquanto a DA é o protótipo da demência cortical, com comprometimento precoce e predominante da memória, a DV — sobretudo a forma microvascular — é o paradigma das demências subcorticais, com disfunção executiva, lentificação psicomotora e alteração de marcha desde o início. A leucoaraiose (hipersinal em T2/FLAIR na substância branca periventricular) reflete a doença isquêmica crônica de pequenos vasos, e sua presença na RM, somada ao quadro clínico, fecha o diagnóstico. O material de apoio reforça: "um quadro dominante de disfunção executiva com dificuldades de planejamento e lentificação psicomotora, associado a uma relativa preservação da memória recente, falam a favor de demência vascular, especialmente se associados à apraxia de marcha".

A tabela abaixo resume as diferenças clínicas que separam a DV da DA — exatamente o que a banca explora:

Na prática, o diagnóstico de DV se aplica quando o paciente preenche critérios gerais de demência e apresenta ao menos um dos seguintes: sinal de lesão cortical focal (hemiparesia, Babinski, afasia) após episódio agudo; história de AVC confirmada; ou apraxia de marcha. A leucoaraiose periventricular é o correlato de imagem da doença microvascular, e a apraxia de marcha — alteração de marcha de origem não osteomuscular — é um dos sinais mais sensíveis, presente em cerca de 82% dos casos. A banca montou a questão para que o candidato reconheça o par clínico-radiológico: demência + alteração de marcha + leucoaraiose = demência vascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência, mas seu quadro típico é de comprometimento precoce e predominante da memória (amnésia anterógrada), com atrofia hipocampal na RM — não leucoaraiose periventricular nem alteração de marcha como manifestação inicial. A leucoaraiose, quando presente na DA, é achado incidental ou de comorbidade vascular, não o achado central. O material de apoio é claro: disfunção executiva + apraxia de marcha falam a favor de demência vascular, não de Alzheimer.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Huntington é uma doença neurodegenerativa autossômica dominante, com início típico na meia-idade, caracterizada por coreia (movimentos involuntários), alterações psiquiátricas e demência. Não cursa com leucoaraiose periventricular; a RM mostra atrofia do estriado (caudado e putâmen). A ausência de coreia e de história familiar no enunciado afasta essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O AVC hemorrágico é um evento agudo, com déficit neurológico focal súbito (hemiparesia, afasia, etc.), não um quadro de demência progressiva. A RM mostraria hemorragia (hipersinal em T1, etc.), não leucoaraiose. A leucoaraiose é um achado crônico de isquemia de pequenos vasos, não de sangramento agudo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A demência vascular é o diagnóstico mais provável: demência progressiva + alteração de marcha (apraxia de marcha) + leucoaraiose periventricular na RM. A leucoaraiose é o correlato da doença microvascular isquêmica, e a apraxia de marcha é um dos sinais mais sensíveis da DV. O material de apoio confirma: "a presença de déficit cognitivo predominantemente executivo... associado à alteração de marcha de origem não osteomuscular, aumenta em 13 vezes a chance de a demência dever-se a outra etiologia que não Alzheimer (em especial vascular)".

Alternativa E — ❌ Incorreta

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença do neurônio motor, com fraqueza muscular progressiva, atrofia, fasciculações e disartria — sem demência como manifestação central (embora possa haver disfunção executiva leve em alguns casos). A RM não mostra leucoaraiose periventricular como achado típico; o diagnóstico é clínico-eletroneuromiográfico.

Gabarito: letra D — demência vascular, pelo quadro clínico de demência com alteração de marcha e leucoaraiose periventricular na RM.