Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Candidíase Orofaringeana: Tratamento com Antifúngicos

Gabarito: letra A. Para candidíase orofaríngea, o tratamento de escolha é o fluconazol, conforme diretrizes do Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos). O fluconazol é um antifúngico azólico de primeira linha, eficaz contra Candida albicans, o principal agente etiológico. As demais opções são incorretas: itraconazol e voriconazol são alternativas para casos refratários ou outras indicações, anfotericina B é reservada para infecções sistêmicas graves, e ciprofloxacino é um antibiótico, sem ação antifúngica.

A candidíase orofaríngea é uma infecção fúngica comum, especialmente em pacientes imunossuprimidos, como os portadores de HIV com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 céls/mm³. O principal agente é a Candida albicans, e o sintoma mais característico é o aparecimento de placas brancas removíveis na mucosa oral. O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo a cultura pouco útil devido à presença do fungo como comensal.

O tratamento varia conforme a gravidade. Para formas leves a moderadas, o fluconazol é a primeira escolha, na dose de 100 mg/dia por 7 a 14 dias. Alternativamente, pode-se usar nistatina tópica (suspensão oral, 5 mL, gargarejar e engolir, 4 a 5 vezes ao dia). Para formas mais acentuadas, dá-se preferência ao fluconazol pela menor taxa de recidiva. Em casos de candidíase esofágica, o tratamento de escolha também é o fluconazol, em doses maiores (200 a 400 mg/dia), podendo ser usado itraconazol como alternativa. Para casos refratários, opções como voriconazol, anfotericina B ou equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) são consideradas.

É importante distinguir os antifúngicos por suas indicações e espectro de ação. O fluconazol é um triazol de amplo espectro, bem absorvido por via oral, com excelente biodisponibilidade e boa penetração em tecidos, sendo a droga de escolha para candidíase mucocutânea. O itraconazol também é um triazol, mas com perfil farmacocinético diferente, sendo mais utilizado em casos de dermatofitoses e onicomicoses, além de ser alternativa na candidíase esofágica. O voriconazol é um triazol de segunda geração, com espectro estendido para fungos filamentosos, como Aspergillus, sendo reservado para infecções invasivas ou refratárias. A anfotericina B é um antifúngico poliênico, de uso intravenoso, com amplo espectro, porém com significativa toxicidade (nefrotoxicidade, reações infusionais), sendo reservada para infecções sistêmicas graves ou refratárias. O ciprofloxacino, por sua vez, é uma fluoroquinolona, antibiótico de espectro bacteriano, sem qualquer atividade antifúngica.

A banca explora a confusão entre os antifúngicos e a indicação correta para cada situação clínica. O candidato pode ser tentado a escolher um antifúngico de espectro mais amplo ou de uso sistêmico, mas a diretriz é clara: para candidíase orofaríngea não complicada, o fluconazol é a primeira escolha. A pegadinha está em reconhecer que, embora itraconazol e voriconazol sejam também azólicos, eles não são a primeira linha para essa condição, e a anfotericina B, apesar de potente, é reservada para casos graves. O ciprofloxacino é um distrator óbvio, pois não é antifúngico.

Guarde a hierarquia de tratamento: fluconazol é a primeira escolha para candidíase orofaríngea e esofágica; itraconazol é alternativa para esofágica; voriconazol e anfotericina B são opções para casos refratários ou infecções invasivas; e antibióticos como ciprofloxacino não têm papel no tratamento de infecções fúngicas. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O fluconazol é o antifúngico de primeira linha para o tratamento da candidíase orofaríngea. As diretrizes do Ministério da Saúde recomendam fluconazol 100 mg/dia por 7 a 14 dias para formas leves a moderadas, e preferência para formas mais acentuadas, devido à menor recidiva. É um triazol com excelente biodisponibilidade oral e eficácia comprovada contra Candida albicans.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O itraconazol é um antifúngico azólico, mas não é a primeira escolha para candidíase orofaríngea. Ele é indicado como alternativa no tratamento da candidíase esofágica (solução oral 200 mg/dia) e em outras micoses, como dermatofitoses. Para candidíase orofaríngea, o fluconazol é superior e preferido.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anfotericina B é um antifúngico potente, porém de uso intravenoso e com toxicidade significativa (nefrotoxicidade, reações infusionais). É reservada para infecções fúngicas sistêmicas graves ou refratárias, como candidíase invasiva ou meningite criptocócica. Para candidíase orofaríngea não complicada, não é indicada, pois existem opções orais mais seguras e eficazes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é um antibiótico da classe das fluoroquinolonas, com espectro exclusivamente bacteriano. Não possui nenhuma atividade antifúngica, portanto não é opção para o tratamento de candidíase orofaríngea. É um distrator clássico, pois o nome pode confundir, mas a classe farmacológica é completamente diferente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O voriconazol é um triazol de segunda geração, com espectro estendido para fungos filamentosos, como Aspergillus. É indicado como tratamento alternativo para candidíase esofágica refratária ao fluconazol, mas não é a primeira escolha para candidíase orofaríngea. Seu uso é mais restrito a infecções invasivas ou refratárias, devido ao perfil de efeitos adversos e interações medicamentosas.

Gabarito: letra A